چکیده

مقدمه: محیط بالین در برگیرنده شرایط و محرکهای موثر بر یادگیری است ولی انگیزه نخستین و مهمترین عنصر تشکیل دهنده رفتار یادگیری می باشد. یکی از نظریه های مهم در این زمینه تئوری خود تعیین کنندگی است که یک تئوری انگیزش عمومی است. بر اساس این تئوری، ارضاء سه نیاز اساسی روانی: درک از استقلال ،کفایت و شایستگی و  احساس تعلق و وابستگی در درونی شدن انگیزه موثر هستند. از این رو این تئوری میتواند یک پایه و اساس مناسب برای اصلاح برنامه های آموزش پزشکی باشد;بدین صورت که چقدر این سه نیاز در آموزش  دانشجویان ارضاء می شود و وضعیت انگیزه دانشجویان پرستاری در محیط کار بالینی و ارتباط آن با تامین این سه نیاز اساسی روانی چگونه است .

مواد و روش ها: اینمطالعه به صورت مقطعی، توصیفی- تحلیلی با روش تمام شماری در میان دانشجویان ترم سوم تا هشتم پرستاری دانشگاه علوم پزشکی گیلان (243 نفر) که شامل دانشکده های پرستاری و مامایی رشت و شرق گیلان می شد ، انجام گردید. ابزار گرد آوری داده ها، پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، سطوح انگیزه یادگیری بالینی و نیازهای اساسی روانی بودند.تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار آماری SPSS 16 و آزمون های آماری تی مستقل، همبستگی اسپیرمن و پیرسون ، من ویتنی یو و رگرسیون به روش backward و در نظر گرفتن سطح معنی داری 05/0 p < صورت گرفت.

نتایج: نتایج نشان داد که میزان تامین نیازهای اساسی روانی و انگیزه دانشجویان در حد متوسط می باشد. آزمون های آماری، ارتباط معنا داری را بین سطوح انگیزه و تامین نیازهای اساسی روانی با متغیرهای دموگرافیک نشان داد(05/0p<). از بین نیازهای اساسی روانی، بین نیاز به استقلال و شاخص خود تعیین کنندگی ارتباط آماری معناداری یافت نشد اما ضرایب رگرسیونی نشان داد که نیاز شایستگی و تعلق می توانند پیشگوئی کننده مناسبی برای شاخص خود تعیین کنندگی باشند.(05/0p<)

نتیجه گیری: تامین نیازهای اساسی روانی به خصوص درک ازکفایت و شایستگی و احساس تعلق  و وابستگی در دانشجویان پرستاری به ویژه در حیطه بالین توسط مربیان می تواند باعث افزایش شاخص خود تعیین کنندگی و در نتیجه درونی شدن انگیزه آنها و نتایج مثبت شود.

کلید واژه ها: انگیزه، یادگیری بالینی، دانشجویان پرستاری

فهرست

عنوان                                                                                         صفحه

فصل اول: کلیات

1-1 مقدمه ( بیان مسئله ) .. .1

2-1 اهداف پژوهش(هدف کلی و اهداف ویژه) 9

3-1 سوالات پژوهش یا فرضیه ها 10

4-1 پیش فرض .10

5-1 تعاریف نظری واژه ها 11

6-1 تعاریف عملی واژه ها 11

7-1 محدودیت های پژوهش . 12

فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

1-2 چهارچوب پژوهش …14

2-2 مروری بر مطالعات انجام شده … 30

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

1-3 نوع پژوهش 47

2-3 جامعه پژوهش .48

3-3 روش نمونه گیری . ….. ………48

4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش . 48

5-3 محیط پژوهش .. 48

6-3 ابزار و روش گردآوری اطلاعات 49

7-3 تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار . 50

8-3 روش تجزیه وتحلیل داده ها . . 51

9-3 ملاحضات اخلاقی. . ..52

فصل چهارم: نتایج تحقیق

1-4 نتایج پژوهش…………………………….                …………………………………………………………53

2-4 جداول و نمودارها. . . 54

فصل پنجم: بحث و بررسی یافته ها

1-5 بحث و تفسیر نتایج پژوهش. .. 91

2-5 نتیجه گیری نهایی. ..105

3-5 کاربرد یافته ها و پیشنهادات برای پژوهش های قبلی .108

منابع و ماخذ

– فهرست منابع   ..110

– پیوست ها   …

– چکیده انگلیسی

فهرست جداول

عنوانصفحه

جدول شماره  1  : توزیع فراوانی واحدهای پژوهش برحسب متغیرهای فردی اجتماعی                                                           55

جدول شماره 2 : میانگین و انحراف معیار واحدهای پژوهش برحسب متغیرهای فردی اجتماعی

58

جدول شماره  3 :میانگین امتیاز نیازهای اساسی روانی واحدهای پژوهش بر حسب متغیرهای فردی اجتماعی                                

   58  

جدول شماره  5  :  مقایسه میانگین نمره استقلال واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی                                        60

جدول شماره  6  :  مقایسه میانگین نمره کفایت واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی                                         63

جدول شماره 7   :  مقایسه میانگین نمره تعلق واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی                                          66

جدول شماره 8 : مقایسه میانگین نمره شاخص خود تعیین کنندگی واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی                 69

جدول شماره  9  :  مقایسه میانگین نمره انگیزه درونی واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی                               72

جدول شماره  10  :  مقایسه میانگین نمره انگیزه شناسایی شده واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی75

جدول شماره  11  :  مقایسه میانگین نمره انگیزه به درون متمایل شده واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی             78

جدول شماره  12  :  مقایسه میانگین نمره انگیزه بیرونی واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی                              81

جدول شماره   13 :  مقایسه میانگین نمره فقدان انگیزه واحدهای پژوهش بر حسب متغیر های فردی اجتماعی                               84

جدول شماره 14 : ضریب رگرسیونی عوامل مرتبط با شاخص خود تعیین کنندگی در واحدهای مورد پژوهش87

جدول شماره 15: ضریب رگرسیونی همبستگی انواع نیازهای اساسی روانی با شاخص خود تعیین کنندگی                             88

 در واحدهای پژوهش با کنترل متغیرهای فردی اجتماعی

فهرست نمودار

نمودار شماره 4   : میانگین امتیاز ابعاد پرسشنامه میزان انگیزه واحدهای مورد پژوهش

بیان مسئله:

پرستاری رشته ای مستقل و شاخه ای از علوم پزشکی است که دانش آموختگان آن به عنوان عضوی از تیم سلامت در عرصه های مختلف مربوط به آن به ارائه خدمات میپردازند(1)در آموزش این حرفه پویا و کاربردی ، مجموعه ای از علوم تئوری و فعالیتهای عملی، مهارت ، خلاقیت و تجربه به کار گرفته می شود(2).بخش مهمی از آموزش پرستاری را آموزش بالینی تشکیل میدهد.در واقع آموزش بالینی از اجزاء اصلی و حیاتی برنامه پرستاری است و به عنوان قلب آموزش پرستاری و مرحله تکامل حرفه ای شناخته شده است(3).

کارآموزی در بالین به عنوان یک نوآوری در ساختار آموزشی پرستاری با هدف ارتقاء کیفیت آموزش پرستاری و ارائهخدمات بالینی و فراهم نمودن زمینه جامعه نگری و جامع نگری در پرستاری در سال 1371 به اجرا در آمد(1).در این مرحله فرد با یادگیری فعالیتهای بالینی،تجارب عینی لازم را کسب مینماید و فرصتی برای دانشجو فراهم میشود تا دانش نظری خود را به مهارتهای ذهنی، حرکتی و اجتماعی که لازمه مراقبت از بیمار میباشد، تبدیل کند(3).در این نوع آموزش دانشجو در تعامل با مربی و محیط، مفاهیم آموخته شده را در حیطه عمل بکار میبرد(4).در دوره های کارآموزی همه کارآموزان موظف اند که به رغم علاقه ها و استعدادهای مختلف خود، به سوی هدفهای واحدی که در برنامه دوره کارآموزی در نظر گرفته شده است پیش بروند و مهارتهایی را کسب نمایند که حرفه مورد نیاز آن دوره ایجاب میکند، زیرا هدف هر دوره کارآموزی ایجاد مهارت، دانش و نگرش مورد نیاز فرد برای عملکرد مقتضی در یک شغل یا حرفه معین است. دوره های کارآموزی معمولا نیازهای سازمان های اداره کننده این دوره ها را برآورده میسازند(5).در این دوره وظایف مربیان علاوه بر فعالیتهای آموزشی مصوب، ایجاد حس استقلال و تصمیم گیری و افزایش قدرت ابتکار فراگیران در عرصه های مختلف میباشد و دانشجویان نیز باید در این راستا وظایف خود را انجام دهند(6).

در محیط بالین باید با تمرکز روی نیاز های یادگیری دانشجو، برای پیشرفت و ایجاد اطمینان به شایستگی اش در مهارتهای بالینی، فرصت داد.نیوبل[1] چنین اظهار میدارد که” در حقیقت آموزش بالینی فراموش شده ترین آموزش و دارای نقایصی بیشتر از سایر حوزه های آموزشی است”.  مطالعات پرستاری نشان میدهد که دانشجویان پرستاری علیرغم پایه دانش نظری خوب، در محیط بالینی با مهارت عمل نمی کنند. در نتیجه با ورود این دانشجویان به سیستم مراقبتی و درمانی، کیفیت این سیستم روز به روز افت میکند(7).

هر دو محیط آموزش پرستاری آکادمیک وبالینی تحت فشار زیاد ناشی از مراقبت از بیمار قرار دارند که میتواند شرایط مراقبتی را تحت تاثیر قرار دهد.اما محیط بالین تحت فشار زیادی قرار دارد زیرا هدف از آن آموزش پرستاری بصورت موثر کارا و مناسب است تا بتواند پرستارانی را تربیت نماید که بتوانند آماده کار باشند.آموزش پرستاری امروز با چالش های زیادی مواجهه است که از جمله آن کسب دانش و به روز شدن است و نیاز است که پرستاران آینده با تحقیق و همچنین مراقبت از بیمار بر اساس دانش علمی روشن، آشنا شوند(8).

محیط بالین در برگیرنده کلیه شرایط و محرکهای موثر بر یادگیری است .این محیط غنی روانشناختی از عوامل شناختی ،اجتماعی ، فرهنگی ، عاطفی ، احساسی ، انگیزشی و درسی تشکیل شده است(9).عوامل زیادی بر روی یادگیری اثر میگذارند ولی انگیزه[2] نخستین عنصر تشکیل دهنده رفتار و مهم ترین شرط یادگیری است. انگیزه نقش با ارزشی در توضیح علل رفتار ، پیشگوئی تاثیر اعمال و هدایت رفتار جهت رسیدن به موفقیت بازی میکند (10).

از این رو ، حتی غنی ترین و بهترین برنامه های کارآموزی و آموزش سازمان دهی شده نیز در صورت فقدان انگیزه در فراگیران سودمند نخواهد بود.بنابراین یکی از وظایف اصلی مدرسان ایجاد انگیزه لازم برای یادگیری در دانشجویان به منظور افزایش میزان آگاهی، دانش و مهارتهای تکنیکی و همچنین آشنا ساختن آنها با علوم پیشرفته و روش های نوین مراقبتی است.لذا با شناخت هرچه بیشتر عوامل موثر در انگیزش دانشجویان،میتوان مشارکت فعالانه آنها را در یادگیری افزایش داد (11) .

در مطالعات انجام شده در انگلستان ، اسکاتلند و ایرلند به ترتیب میزان ترک تحصیل دانشجویان پرستاری (16%) ، (24%) ، (6%) گزارش شده که دلایل زیادی داشته و فقدان حمایتهای لازم یکی از این موارد بوده است(12).

طبق آمار 35 % از کسانیکه در یکی از شهرهای اسکاتلند در رشته پرستاری ثبت نام نموده اند بین سالهای 1967-1966 قبل از تکمیل دوره تحصیلی خود ، ترک تحصیل نموده اند(11). در بررسی زنوریبا عنوان بررسی علل ترک تحصیل دانشجویان دختر کاردانی پرستاری مدارس عالی پرستاری تهران، که در سال 1365 در تهران انجام شد از علل ترک تحصیل دانشجویان پرستاری روابط سرد بین همکاران ، عدم استقلال فکری و عملی ، ناهماهنگی مطالب تئوری با کار عملی و عدم امکانات جهت ارائه کارکرد مطلوب بوده است(13).

در مطالعه همایونفر و همکاران با عنوان وضعیت آموزش بالینی از دیدگاه دانشجویان پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی اردبیلدر سال 89 ، در میان دانشجویان پرستاری(3/67%) و مامایی(7/37%) ،عدم ایجاد انگیزه کافی محیط آموزشی برای اشتغال به حرفه در آینده دانشجویان (8/52%) از جمله نقاط ضعف شناخته شده بود(14).

در مطالعه جولایی و همکاران با عنوان بررسی نظرات دانشجویان پرستاری نسبت به حرفه پرستاری و دلایل ترک آن بر روی 300 دانشجوی پرستاری دانشگاه علوم پزشکی تهران ، نتایج مطالعه نشان داد که تنها 18% دانشجویان پرستاری نظر مثبتی نسبت به حرفه خود دارند و 69% انها موافق با ترک رشته خود بوده اند.همچنین 63.6% نمونه ها تصمیم به تغییر رشته و 51.64% تصمیم به انصراف از رشته خود داشتند. از اولویتهای ترک رشته پرستاری نداشتن جایگاه مثبت اجتماعی، نامناسب بودن محیط کار بالینی و نگرش منفی افراد تیم پزشکی نسبت به این حرفه بوده است(15).

بنابراین از عوامل مهم در یادگیری و تمایل  به موفقیت بیشتر، انگیزه است. در مورد انگیزه نظریه های مختلفی ارائه شده که از جنبه های متفاوت به موضوع انگیزه می نگرند. در این بین یکی از نظریه های مهم در این زمینه تئوری خود تعیین کنندگی[3] است که یک تئوری انگیزش عمومی می باشد که از منظر دیگری به این موضوع پرداخته و به بیان کیفیت انگیزه میپردازد .

بر اساس این تئوری انگیزه طیفی است که انگیزه درونی در یک سمت این طیف و انگیزه بیرونی در سمت دیگر آن قرار دارد.در انگیزه درونی شخص کار خود را با علاقه و لذت انجام میدهد(16). در نقطه مقابل آن عدم انگیزه وجود دارد که شخص قصد و انگیزه ای برای انجام کار ندارد. در انگیزه بیرونی نیز شخص کاری را به علت مشوق های بیرونی و یا اجتناب از تنبیه انجام می دهد. این نوع از انگیزه دارای چهار نوع تنظیم می باشد که شاملتنظیمخارجی، شناسایی شده، به درون متمایل شده و یکپارچه است . تنظیم بیرونی، به درون متمایل شده، شناسایی شده و درونی در یک معادله تحت عنوان شاخص خود تعیین کنندگی قرار می گیردکه ازنمره 20+ تا 24- تقسیم میشود . به این صورت که هر چقدر عدد مورد نظر منفی تر باشد، به سمت فقدان انگیزه و انگیزه از نوع کنترل شده سوق پیدا کرده و هر چقدر مثبت تر شود به سمت انگیزه درونی و خود مختاری میرود(17).

عوامل مختلفی روی انگیزه موثر هستند.یکی از این عوامل بر اساس تئوری خود تعیین کنندگی ، ارضاء سه نیاز اساسی روانی درک از استقلال و خود مختاری[4] ، درک از کفایت و شایستگی[5] و درک از تعلق و وابستگی[6] میباشد که در درونی شدن انگیزه موثر هستند. نیاز به استقلال به معنای استقلال در انتخاب رفتار و فعالیتی است که انجام میدهیم. نیاز به کفایت و شایستگی در واقع تعامل موثر شخص با محیط و تجربه کردن فرصتهای مختلف برای انجام رفتار و به عبارتی بیان کننده قابلیت‌های فردی میباشد. نیاز به تعلق نوعی نیاز به ارتباط با دیگران  و اعتماد به آنها و توسعه مطلوب روابط اجتماعی میباشد(18).

در مطالعه بارت[7] و همکاران، دانشجویان معتقد بودند که مربیانی که مهارتهای ارتباطی بالاتری داشته اند علاوه بر توانایی بیشتر در انتقال مفاهیم و تجارب توانسته اند با خلق فضای مناسب تر انگیزه و علاقه بیشتری در آنان ایجاد نمایند.دانشجویان معتقد بودند که ارتباط مناسب از جانب مربی و رعایت احترام و تقویت اعتماد به نفس دانشجو میتواند حمایت بیشتری را برایشان فراهم آورد تا در سایه آن بتوانند با اطمینان خاطر بیشتری به یادگیری تجارب تازه بپردازند.بنابراین مربیان پرستاری نقش برجسته “عامل انگیزش” در دانشجویان هستند.آنان با ارائه بازخوردهای مناسب و توضیحات مورد نیاز شرایط ایجاد انگیزه موفقیت دانشجویان در عملکرد بالینی را فراهم می آورند(12).

در آموزش پرستاری بالینی ، انگیزه دانشجویان تحت تاثیر اهداف یادگیری و بازخورد داده شده به آنها قرار میگیرد.چون واحدهای آموزش بالینی دانشکده با شخص دانشجویان سرو کار دارد هم اهداف و هم بازخورد میتواند چیزی متناسب با تامین نیازهای هریک از دانشجویان باشد.به منظور افزایش تاثیر فرایند یادگیری ، یک مربی بالینی باید بررسی مختصری از انگیزه دانشجویان را در بالین داشته باشد. ارتباط مثبت بین مدرس و دانشجو میتواند کلید تداوم یک محیط یادگیری مثبت باشد.از دید دانشجویان کیفیت ارتباط در کارآموزی فعلی میتواند سهم مهمی برای انگیزه دانشجویان در واحدهای بالینی بعدی داشته باشد.اهداف یادگیری و بازخورد داده شده از طرف دانشکده نیز، انگیزه دانشجویان را برای یادگیری ترغیب می نماید.

بر پایه تحقیقاتی بر روی انگیزه بیرونی و درونی متوجه شدند که میزان زیادی از نتایج تجربی نیازمند به فرضیه ای است که در آن باید یک سری از نیازهای اساسی کلی برای عملکرد موثر و سلامت روان تامین گردند.مطالعات در کشورهای مختلف با فرهنگ های متفاوت نشان داد که تامین نیازهای کفایت ، استقلال و تعلق میتواند پیشگوئی کننده عملکرد موثر درحیطه ها و فرهنگ های مختلف باشد(19).

دسی[8] وهمکاران وی مطالعه ای را با عنوان آگاهی معلمان دوره ابتدایی نسبت به حمایت از استقلال دانش آموزان برخلاف کنترل نمودن رفتارهای آنان در سال 1981بررسی نمودند.نتایج نشان داد که رفتارهای حمایتی از استقلال دانش آموزان منجر به افزایش انگیزه درونی، حس کفایت و شایستگی و اعتماد به نفس آنها گشته است(13). همچنین رایاندر مطالعه خود تاثیر محدودیت محیطی را بر روی رفتار دانشآموزان در محیط مدرسه بررسی نمود. ایجاد محدودیت محیطی در زمینه آموزش اهمیت زیادی دارد.به طوریکه محدودیت ها ، عملکرد منظم را در ساختار محیط یادگیری دانش آموزان تسهیل مینماید.البته معلمان میتوانند این محدودیتها را به طرق مختلف بگذارند.در این مطالعه متوجه شدند که دانش آموزانی که برای آنها محدودیت کنترلی بیشتری قائل شده بودند نسبت به آنهایی که از استقلال بیشتری برخوردار بودند، انگیزه کمتری داشتند(20).

نتیجه مطالعات مختلف نشان می دهد، تدریس با شیوه حمایت از استقلال دانشجویان میتواند با برایندهای کاری مثبت در کلاس درس همراه باشد.حس کفایت و شایستگی دانشجویان در صورتی تامین میشود که مدرسان بتوانند فعالیتهای درسی را برای دانشجویان مطرح نمایند که برای آنها چالش برانگیز باشد، بدین وسیله به دانشجویان اجازه میدهد تا بتوانند ظرفیتهای آکادمیک خود را امتحان کرده و گسترش دهند.علاوه بر این اهمیت دارد که ابزار ها و بازخورد مناسب توسط معلمان برای ارتقاء حس کارایی و موفقیت دانشجویان داده شود.نکته حیاتی این است که دانشجویان به فعالیتهایی مشغول شده و برای آن ارزش قائل هستند که بتوانند آن را بفهمند.بر این اساس نیاز است که بازخوردها، ارزشیابی را کمتر جلوه داده و بر روی موثربودن دانشجویان تاکید نمایند.علاوه بر تامین نیازهای استقلال و کفایت این تئوری تاکید مینماید که نیاز تعلق به دیگران فرایند درونی شدن انگیزه را تسهیل مینماید.مردم تمایل دارند که ارزش ها و کارها را با کسانی که با آنها احساس نزدیکی میکنند و میتوانند احساس تعلق با آنها داشته باشند، پذیرفته ودرونی کنند.در کلاس درس نیاز تعلق با احساس دانشجو مبنی بر دوست داشتن واقعی ، پذیرفتن و ارزش قائل شدن برای وی توسط معلم میباشد.دانشجویانی که احساس تعلق بیشتری دارند احتمالا تنظیم یکپارچه و شناسایی شده ای به تکالیف خود برای یادگیری نشان میدهند در حالیکه آنهایی که احساس پس زدگی توسط معلم خود دارند از درونی شدن انگیزه دور شده وفقط به محرک ها وپاداش های بیرونی پاسخ میدهند(14).

از این رو تئوری خود تعیین کنندگی میتواند یک پایه و اساس مناسب برای اصلاح برنامه های آموزش پزشکی ، ساختار بندی محیط یادگیری پزشکی، تداوم آموزش پزشکی و یادگیری تمام عمر باشد. محیط یادگیری که شامل رفتارهای حامی استقلال دانشجویان توسط مدرسان بوده ، از احساس کفایت دانشجو از طریق بازخوردهای سازنده و منظم حمایت میکند و حس تعلق به دیگران را از طریق حمایتهای مرشدانه ، الگوهای نقشی مثبت ، کار در گروه های کوچک و ارتباط به موقع با بیماران افزایش دهد می تواند تا مدتهای طولانی انگیزه خود مختار دانشجویان را تحریک نماید. در نتیجه دانشجویان با انگیزه خود مختار بیشتر ، رضایت بیشتری را از حرفه خود تجربه می کنند(16). تامین درست این سه نیاز روند درونی شدن انگیزه را تسهیل نموده و باعث پیامد انگیزشی مثبت میگردد (18). از این روبهترین راه ایجاد انگیزش در یادگیرندگان نسبت به یادگیری بهبود شرایط یادگیری و افزایش سطح کیفیت روش های آموزشی است.از این طریق یادگیرندگان در یادگیری به موفقیت بیشتری میرسند و این کسب موفقیت علاقه و انگیزش آنها را نسبت به یادگیری مطالب تازه افزایش میدهد(5).

در بررسی پلتیر[9] (2002) بر روی معلمان کانادایی مشاهده شد که معلمانی که فشار بیشتری از بخش های مدیریتی به آنها وارد می شود، میزان استقلال کمتری در فرایند تدریس خود دارند که به نوبه خود باعث میشود تا معلمان نسبت به دانشجویان حس کنترل بیشتری داشته باشند.این تئوری این ارتباط را به این صورت توضیح میدهد که هرچقدر نیاز استقلال مدرسان کمتر تامین شده باشد، شوق و خلاقیتی که آنها میتوانند در طی تدریس داشته باشند، کاهش می