چکیده

قرن بیستم با توجه به افزایش جمعیت شهری، تغییر­ شیوه زندگی، فاصله بین ذینعفان مدیران و برنامه­ ریزان شهری ، توسعه پایدار را به عنوان یکی از مهمترین پارادایم های مدیریت شهری در سطوح مختلف مطرح کرده است . از ابعاد اصلی توسعه پایدارشهری مدیریت یکپارچه شهری، حکمروایی خوب شهری و مشارکت است.

یکی از عوامل دستیابی به رشد اجتماعی، حضور در عرصه ­های اجتماعی و مشارکت شهروندان در مدیریت شهری است. مشارکت اجتماعی زمینه ­های شکوفایی توانمندی­های فرد و بهبود عملکرد مدیران شهری را به دنبال دارد. امروزه برنامه­ ریزان و سیاست­گذاران شهری  جذب حداکثری مشارکت مردم را یکی از راهبردهای مدیریت بهینه شهری می­دانند.

علیرغم تمام تلاش های انجام شده در ایران، تا به حال فرایند مشاركت به عنوان یک فرهنگ عمومی در اندیشه و عمل شهروندان، از جایگاه مناسبی برخوردار نیست یا كمرنگ است. مشاركت به عنوان یک كنش اجتماعی ریشه در باورها، نگرش ها و ارزش های اجتماعی افراد جامعه دارد و برای تحقق مشاركت افراد بایستی اعتماد، رضایت و آگاهی آنها را در فضای مناسب و مطمئن جلب كرد وگرنه مشاركت در شكل مفهومی و جامعه شناختی آن پدید نخواهد آمد .

از جدیدترین اسلوب ها و زمینه های مشاركتی، مشاركت شهروندان در مدیریت شهری در جهت اداره شهرهاست. این مشاركت یكی از الزامات زندگی اجتماعی مدرن است و هنگامی تحقق می یابد كه شهرنشینان از شرایط فردگرایی و انزوای اجتماعی خارج و از طریق تحقق حقوق شهروندی، از حالت فردیت به طریق شهروندگرایی و جمعیت تغییر هویت دهد. ما در این تحقیق به بررسی وضعیت مشارکت شهروندان در مدیریت شهری منطقه 8 تهران پرداختیم.این پژوهش از نظر هدف کاربردی،توسعه­ای و از نظر شیوه انجام ،توصیفی و تحلیلی بوده و بر اساس مطالعه کتابخانه­ای و تکمیل پرسشنامه انجام شده است.ابتدا با بهره گرفتن از منابع و مدارک علمی از جمله،کتابها،مقالات داخلی و خارجی،سایت اینترنتی و پایان نامه ­های کارشناسی ارشد ودکتری مرتبط با تحقیق استفاده شده است.در بخش مطالعات میدانی با مراجعه حضوری به منطقه مورد مطالعه ،داده های مورد نیاز به شیوه مختلف مشاهده و تکمیل پرسشنامه تهیه شده است.تجزیه تحلیل داده ­ها شامل دو بخش توصیفی و تحلیلی از طریق نرم­افزار spss انجام شد. جامعه آماری مورد مطالعه در این تحقیق را ساکنان منطقه 8 تهران تشکیل می­دهند. نتایج نشان می­دهد که میزان مشارکت شهروندان در شکل گیری مدیریت پایدار شهری در سطح پایین قرار دارد و مهمترین عامل تاثیر گذار بر افزایش مشارکت شهروندان الگوی حکمروایی خوب شهری است و اینکه برنامه ریزی جهت ارتقا میزان مشارکت شهروندان در امور شهری باید در الویت برنامه ­های توسعه محله­ای قرار بگیرد.

فصل اول

1-1-طرح مسئله. 2

1-2- سوال اصلی تحقیق.. 3

1-3- فرضیه تحقیق.. 3

1-4- اهداف تحقیق.. 3

1-5- روش تحقیق.. 3

1-6- نمونه گیری.. 3

1-7- روش تحلیل اطلاعات و داده ها 4

1-8- پیشینه تحقیق.. 4

1-9- تعریف واژگان کلیدی.. 5

1-10- مشارکت مردمی.. 6

2-1-مقدمه. 9

2-1-1-مفهوم حکمرانی.. 9

2-1-3-حکمرانی شهری.. 9

2-1-4-گذار از حکومت شهری  به حکمرانی شهری.. 11

2-1-5-اهداف حکمرانی شهری.. 12

2-2-مدیریت شهری: 13

2-2-1-مدلهای مدیریت شهری.. 14

2-2-2-تعریف حكومت محلی و سازمان محلی.. 15

2-2-3-انواع سازمان های محلی.. 15

2-3-جایگاه محوری شهرداریها در نظام مدیریت شهری.. 16

2-3-1-مدیریت مشارکتی: 18

2-4- مشارکت: 20

2-4-1-نظریه وکالتی: 22

2-4-2-نظریه مشارکتی: 22

2-4-3-نظریه پایه برنامه ریزی مشارکتی.. 23

2-4-4-ویژگی ها و مراتب مشارکت… 24

2-4-5-دیدگاه های نظری درباره مشاركت: 24

2-4-6-مصادیق مختلف مشاركت: 24

2-4-7-عناصر ( اركان ) اساسی مشاركت: 25

2-4-8-موانع مشاركت: 25

2-4-9-ویژگی های مشاركت: 26

2-4-10-انواع مشارکت… 27

2-4-11-نظریه های رایج در زمینه مشارکت… 28

2-5-شهروند، شهروند مداری و جایگاه آن در حقوق شهری.. 30

2-5-1-شهروندی و فلسفه وجودی آن.. 30

2-5-2-ساز و کار رابطه شهروندی-شهرداری: حقوق و وظایف متقابل.. 32

2-5-3-مفهوم و حقوق شهروندی در ایران.. 33

2-5-4-غیبت شهروندی در قوانین شهری ایران.. 35

2-6-1-توسعه پایدار شهری.. 37

2-6-2-اهداف ،ابعاد و اصول توسعه پایدار 37

2-6-3-مقیاس محلی توسعه پایدار 38

2-6-4–شاخصهای توسعه پایدار 38

 

2-6-5-شاخص اقتصادی.. 38

2-6-6-شاخص کالبدی.. 38

2-6-7-نظریه توسعه پایدار شهری.. 39

2-6-8-نظریه توسعه پایدار و مدیریت شهری.. 40

2-7-پایداری شهری و مدیریت شهری پایدار 43

2-8- مفهوم توسعه. 45

2-8-1- دیدگاه های نظری توسعه. 45

2-8-2-مولفه‌های اصلی برای توسعة پایدار عنوان شده است: 46

2-8-3-سیستم متعامل در توسعة پایدار 46

2-8-4-رویكرد سیستمی و توسعة پایدار 47

2-9-نظریه توسعة پایدار شهری.. 48

2-11- مجموعه پروژه‌های انجام شده در شهرداری تهران در زمینه مشارکت شهروندی.. 51

2-11-1- پروژه شهر سالم. 51

2-11-2- طرح شهردار مدرسه. 51

2-11-3-طرح غنچه‌های شهر. 52

2-11-4- طرح شورایاری محلات.. 52

2-11-5-طرح برنامه های اوقات فراغت شهرداری تهران با الگوی مشارکت مردمی.. 53

2-12-سرمایه اجتماعی.. 54

2-13- الگوهای مشارکت شهروندی مدیریت شهری در كشورهای پیشگام. 56

2-14-طراحی الگوی مشارکت شهروندان در امور شهری.. 56

3-1-مقدمه. 67

3-2محدوده مورد مطالعه. 67

3-2-1- ویژگی‌های منطقه (وضعیت موجود) 67

68

3-3-‌ شاخص های اجتماعی – اقتصادی و … معرف منطقه. 68

جایگاه منطقه در سازمان فضایی طرح جامع (محورها، مراكز و پهنه 69

3-4-الگوی توسعه و سازمان فضایی منطقه. 69

3-5- : مبانی و اصول پهنه بندی.. 70

3-6- كاربری‌ها و پهنه بندی استفاده از اراضی.. 71

3-7-ساختار سلسله مراتب خدمات (مراكز و محورهای خدماتی) 72

3-8-   طرح‌های موضعی.. 72

3-9-طرح‌های موضعی پیشنهادی طرح جامع در منطقه. 72

3-10-بررسی محلات نمونه: 73

3-11-محدوده محله تهرانپارس… 73

3-11-1-چشم انداز محله تهران پارس… 74

3-11-2-مشخصات عمومی و جمعیتی محله. 74

3-12-بررسی محله نارمک: 74

3-12-1-چشم انداز محله نارمک… 75

3-12-2-مشخصات عمومی و جمعیتی محله. 75

3-12-3-مشخصات کالبدی محله. 75

3-13-محله مجیدیه. 76

3-13-1-چشم انداز محله مجیدیه. 76

3-13-2-مشخصات عمومی محله. 77

3-13-3-مشخصات کالبدی محله. 77

3-13-4-تحلیل وضعیت محله مجیدیه با تکنیک SWOT.. 78

3-13-5-مسایل و مشکلات اصلی محله مجیدیه. 79

3-13-6-مسایل اجتماعی –فرهنگی محله مجیدیه. 79

4-1-: توصیف یافته های متغیرهای جمعیتشناختی.. 82

4-1-1- جنسیت شهروندان مشارکت کننده در تحقیق.. 82

4-1-2- توزیع سنی شهروندان مشارکت کننده در تحقیق.. 83

4-1-3- توزیع تحصیلات شهروندان مشارکت کننده در تحقیق.. 84

4-1-4- توزیع شهروندان مشارکت کننده در تحقیق بر حسب مدت اقامت در محله خود. 85

4-2-میزان  مشارکت شهروندان منطقه 8 تهران در امور شهری چگونه است؟. 86

4-2-1-وضعیت حکمروایی شهری منطقه 8 تهران چگونه است؟. 89

. 94

4-3-بین مشارکت و مدیریت پایدار شهری رابطه معناداری وجود دارد. 96

97

99

5-1-مقدمه. 103

5-2-آزمون فرضیه: 104

5-3-بحث و نتیجه گیری.. 107

راهکارها و پیشنهادها 108

منابع.. 110

 

 

فهرست جداول

 

جدول شماره 2-1: مقایسه ویژگیهای اصلی حکومت و حکمروایی.. 11

جدول شمار2-2-: برخی از فعالیت‌های برنامه جعبه ابزار مشارکت شهروندی و تجارب بین شهرداری‌های جهان.. 54

جدول شماره 3-1- مشخصات عمومی محله. 74

جدول 3-2-:مشخصات محله نارمک… 75

جدول شماره 3-5-:مشخصات کالبدی محله. 75

جدول شماره 3-6:مشخصات عمومی محله مجیدیه. 77

جدول شماره 3-7: مشخصات کالبدی محله. 77

جدول شماره 3-8: تحلیل وضعیت محله مجیدیه با تکنیک SWOT. 78

جدول شماره 3-9: مسایل و مشکلات اصلی محله مجیدیه. 79

جدول شماره 4-1: توزیع شهروندان مشارکت کننده در تحقیق بر حسب جنسیت… 82

جدول شماره 4-2: توزیع شهروندان مشارکت کننده در تحقیق بر حسب سن.. 83

جدول شماره 4-3: توزیع شهروندان مشارکت کننده در تحقیق بر حسب تحصیلات.. 84

جدول شماره 4-4: توزیع شهروندان مشارکت کننده در تحقیق بر حسب مدت اقامت در محله خود. 85

جدول شماره 4-6: نتایج آزمون T تک گروهی در رابطه با وضعیت حکمرانی شهری منطقه 8 تهران.. 92

جدول شماره 4-7: نتایج آزمون T تک گروهی در رابطه با وضعیت مدیریت پایدار شهری منطقه 8 تهران.. 95

جدول 4-8: ضریب همبستگی بین مشارکت شهروندان در امور شهری و مدیریت پایدار شهری.. 96

جدول 4-9: ضریب همبستگی بین حکمرانی شهری و مدیریت پایدار شهری.. 97

جدول 4-10: ضریب همبستگی بین حکمرواییی شهری و مشارکت شهروندان در امور شهری.. 99

 

 

 

 

1-1-طرح مسئله

روند رو به رشد جمعیت و شهرنشینی و بروز مشکلات متعدد اجتماعی، اقتصادی از یک سو و ناکارآمد بودن روش های مدیریت و کنترل توسعه شهری از سوی دیگر شهر­­های نابسمان و ناپایداری را خلق نموده است که از اصلی­ترین علت ایجاد چنین نابسامانی و ناپایداری چالش­های مدیریتی است در این میان نبود مدیریت یکپارچه شهری و بخصوص شکل نگرفتن مدیریت مشارکت عمومی که مبتنی بر کنش متقابل و فعلانه تمامی ذینعفان و بازیگران کلیدی دخیل در مدیریت توسعه شهری است. قرن بیستم با توجه به افزایش جمعیت شهری، تغییر­ شیوه زندگی، فاصله بین ذینعفان مدیران و برنامه ریزان شهری ، توسعه پایدار را به عنوان یکی از مهمترین پارادایم های مدیریت شهری در سطوح مختلف مطرح کرده است .هدف از این توسعه، پاسخگویی به نیازهای سطوح مختلف مدیریتی در همان سطح و یکپارچگی مکانی و برنامه ­ریزی است. از ابعاد اصلی توسعه پایدارشهری مدیریت یکپارچه شهری، حکمروایی خوب شهری و مشارکت است. در گذاشته آنچه بر نظام مدیرت شهری ایران حاکم بوده برنامه ­ریزی متمرکز و از بالا به پایین بود که نمی توانست مشکلات شهری را بر طرف کند و نیازها و خواست های ساکنین را برآورده نماید . به همین دلیل در چند دهه اخیر برنامه ­ریزی و مدیریت با مشارکت شهروندان در نظام مدیریت شهری مطرح شده است . علی رغم پیشینه طولانی شهرنشینی و وجود الگوهای سنتی در ایران پیروی از الگوی متمرکز برنامه ­ریزی و مدیریتی امکان دخالت و مشارکت شهروندان رادر اداره امور شهر­ها نداده است.در چنین شرایطی نظام مدیریت شهری به منظور کاستن از مسائل و مشکلات رو به فزونی شهرنشینی در جستجوی راه های برای تسهیل و بهبود اداره امور شهرها است .این مهم هنگامی تحقق می­یابد که ساکنان شهر را در اداره امور شهرها دخالت داد. منطقه8 تهران جزءمناطق22 گانه شهری است که بین دو محور شرقی- غربی در شرق تهران واقع شده است و از سه ناحیه و 20محله تشکیل شده است. براساس بررسیهای انجام شده در منطقه بویژه مقایسه تطبیقی طرحهاو برنامه باید گفت ،معضلات مدیریت شهری در منطقه و ریشه های آن از دیدگاه استراتژیک در قالب زیر مساله­هایی چون برنامه ­ریزی بدون توجه به اجرا و عدم مشارکت شهروندان در طرح ها است.بنابرین مطالعه و شناخت راه های جلب مشارکت شهروندان در طرح ها و اداره امور شهری و ارائه راهکارهای مناسب برای ارتقاءمشارکت شهروندان در سیستم مدیریت شهری در منطقه ضروری است .و هدف اصلی تحلیل تاثیرات و تاثرات متقابلی است که بین مشارکت شهروندی و مولفه های کیفیت زندگی شهری در راستای نیل به توسعه پایدار شهری وجود دارد.

 

 

 

1-2- سوال های اصلی تحقیق

آیا شاخص مشارکت در مدیریت شهری از مهمترین علل تحقق مدیریت شهری پایدار است؟

آیا شاخص حکمروایی خوب  شهری با مدیریت شهری پایدار رابطه دارد؟

1-3- فرضیه های تحقیق

شاخص مشارکت در فرایند مدیریت شهری یکی از مهمترین علل تحقق مدیریت شهری پایدار است.

شاخص حکمروایی شهری رابطه مستقیمی با مدیریت شهری پایدار دارد.

1-4- اهداف تحقیق

فهرست :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
فصل اول
معرفی پژوهش:	2
زمینه پژوهش:	2
اهداف طرح:	8
پیش فرض های پژوهش	9
سوالات پژوهش:	10
تعریف واژه های اختصاصی:	10
فصل دوم   دانستنی های پژوهش:
چهار چوب پنداشتی:	14
مروری بر متون تجربی	37
فصل سوم   روش تحقیق:
نوع پژوهش	43
جامعه پژوهش	43
محیط پژوهش	44
نمونه پژوهش	44
روش نمونه  گیری	45
مشخصات واحدهای مورد پژوهش	45
ابزار  مطالعه	46
اعتبار علمی_ روایی ابزار	47
اعتماد علمی(پایایی) ابزار	48
روش مطالعه	48
روش تجزیه و تحلیل داده ها	48
ملاحظات اخلاقی	50
فصل چهارم
یافته های پژوهش
فهرست جداول	52
1.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب اطلاعات دموگرافیک	54
2.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب میانگین سابقه خدمت پرستاران به تفکیک مراکز درمانی به ماه	55
3.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب متوسط آگاهی  پرستاران در مورد رگ گیری از نوزادان	56
4.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب وضعیت پاسخ گویی به سوالات سنجش آگاهی  به تفکیک  هر سوال	57
5.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب وضعیت  آگاهی پرستاران در مورد رگ گیری از نوزاد به تفکیک مراکز درمانی	59
6.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب وضعیت  عملکرد پرستاران در مورد رگ گیری از نوزاد به تفکیک مراکز درمانی	60
7.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب سطح بندی وضعیت عملکرد پرستاران در مورد رگ گیری از نوزادان	61
8.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب وضعیت عملکرد پرستاران در مورد رگ گیری از نوزاد براساس نوع شیفت و نوع رگ گیری	62
9.            ارتباط بین تعداد پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز  حاضر در شیفت  و سابقه کاری پرستاران  با آگاهی  و عملکرد پرستاران در مورد رگ گیری از نوزادان	63
10.            ارتباط بین آگاهی و عملکرد پرستاران در مورد رگ گیری از نوزادان	64
11.            توزیع فراوانی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بر حسب وضعیت عملکرد پرستاران در مورد رگ گیری از نوزادان به صورت جزء به جزء	65
12.            توزیع آگاهی و عملکرد پرستاران شاغل در بخش های نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز و وضعیت پرستاران  براساس اطلاعات دموگرافیک	66
فصل پنجم
بحث و بررسی یافته ها	68
اهداف كاربردی طرح	74
نتیجه گیری کلی	74
پیشنهاد برای کاربرد یافته ها	74
پیشنهادات برای پژوهش های بعدی	76

 

 

ضمائم و پیوست ها

 پیوست شماره­ یک: فرم رضایت آگاهانه

پیوست شماره­ دو: پرسشنامه ­ها

پیوست شماره­ سه: چکیده­ی انگلیسی

پیوست شماره­ چهار: مقاله­ها

پیوست شماره­ پنج: گواهی­های شرکت در کنگره­ها

چکیده

عنوان: بررسی ارتباط بین آگاهی و عملکرد پرستاران شاغل در بخش های نوزادان در زمینه رگ­گیری در بیمارستان­های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز در سال 1392

مقدمه: رگ­گیری مهمترین پروسیجردرمانی در بین بیماران بستری است و به دلیل ماهیت تهاجمی ، این پروسیجر با عوارض فراوان و شایعی همراه است. هدف از مطالعه حاضر بررسی ارتباط بین آگاهی و عملکرد پرستاران شاغل در بخش های نوزادان در زمینه رگ­گیری نوزادان در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی وابسته به علوم پزشکی تبریز می­باشد

روش كار: پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی همبستگی است که بر روی 65 پرستار شاغل در  بخش های نوزادان بیمارستانهای تبریز انجام شد. ابزار مورد استفاده پرسشنامه آگاهی و چک لیست عملکرد پرستاران در زمینه رگ­گیری

از سوی دیگر، با ظهور آسیای مرکزی در صحنه روابط بین الملل ، کشمکش­های تازه­ای در بین      قدرت­های منطقه­ای و بین المللی بر سر منابع و منافع متصور در منطقه آغاز گردید. عواملی چون ژئوپلیتیک منطقه ، توانایی های بالقوه و بالفعل اقتصادی کشورهای تازه استقلال یافته ، بازارهای جدید و منابع سرشار انرژی موجود در آن کشورها باعث شد تا منطقه مورد نظر بیش از پیش مورد توجه قدرت­هایی نظیر چین ، روسیه و آمریکا قرار گیرد. (سازمان همکاری شانگهای ،1388 ، ص 2)

آسیای مرکزی در شرایط پس از فروپاشی شوروی، با دشواری­های گوناگون سیاسی – اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی مواجه بوده است . در گیری­های خونین در ازبکستان ، گروگانگیری و شورش در قرقیزستان و پیش از آن جنگ خانمانسوز داخلی در تاجیکستان ، شدت مشکلات سیاسی – اقتصادی این منطقه را آشکار می سازد. دشواری­های روند ملت سازی – دولت سازی و بحران­های هویت، مشروعیت و کارآمدی، همه­ی این کشورها را با شرایط پیچیده مواجه کرده است .

ملاحظات امنیتی در طول سال های گذشته سبب شد تا جمهوری های منطقه از ترتیبات گوناگونی برای رفع تهدید بهره برند. ایجاد فرماندهی مشترک نیروهای کشورهای مستقل مشترک المنافع اولین گام در این مسیر بود، که پیمان امنیتی تاشکند (1992/ 1371 ) و سپس تلاش جمهوری­های منطقه برای همکاری با ناتو ادامه یافت .

تهدیدات امنیتی سرانجام در دهه 1370 (1990 م) کشورهای منطقه را همراه با چین و روسیه به تأسیس سازمان همکاری برای امنیت تحت عنوان پیمان شانگهای رسانید. تشکیل این پیمان و توافق کشورهای منطقه بجز ( ترکمنستان )، ضرورت همکاری این کشورها را در مقابله با تهدیدات امنیتی، بویژه پس از گسترش امواج افراط گرایی ، آدم ربایی ، خشونت و درگیری در ازبکستان و قرقیزستان به نمایش گذاشت. این پیمان اهمیت تأمین امنیت و ثبات برای مقابله با عقب ماندگی و توسعه نیافتگی منطقه را برجسته ساخت.

برای رهبران کشورهای آسیای مرکزی، کسب همکاری و کمک از کشورهایی چون چین و روسیه ، در تأمین امنیت باعث شکل گیری « مجمع شانگهای 5 » شد که با همکاری کشورهای قرقیزستان، تاجیکستان و قزاقستان پدید آمد که در نهایت به سازمان شانگهای تبدیل شد.

همکاری­های جمعی برای مقابله با امنیت از سوی رهبران آسیای مرکزی و چین و روسیه به عنوان روشی مناسب در این زمینه مورد توجه قرارگرفت. مجمع همکاری شانگهای ظرفیت مناسبی برای دو قدرت بزرگ در منطقه آسیای مرکزی (چین و روسیه ) فراهم آورد تا با چالشهای امنیتی مقابله کنند. حضور بازیگر پرقدرتی چون امریکا ، نگرانی از انتقال بی ثباتی و ناآرامی و امواج اسلام گرایی هر دو قدرت را به هم نزدیک ساخته است. ولی زمینه ­های رقابت برای کنترل بازارهای منطقه به طور پایدار و مستمر همچنان بین این دو قدرت ادامه دارد.

آسیای مرکزی با قرار گرفتن در بین کشورهایی همچون روسیه، چین، هند و پاکستان و ایران، به نقطه اتصال ژئوپولیتیک بخش­های گوناگون آسیا و نیز اروپا تبدیل شده است. علاوه بر این که این منطقه به دلیل برخورداری از منابع طبیعی غنی(معدنی و نفت و گاز)، در تحولات سیاسی و اقتصادی حوزه­ اوراسیا نیز دارای نقشی اساسی و کلیدی است. زمینه­ها و ویژگی­های ساختاری مشترک بین کشورهای آسیای مرکزی و همسایگان آن­ها، از جمله نزدیکی جغرافیایی، پس زمینه­ تاریخی و فرهنگی کم و بیش نزدیک و در هم تنیده، سنت دیرپای دوستی که در طول تاریخ بر تنش­ها و درگیری­های مقطعی غالب بوده، نیاز به برقراری ثبات و امنیت سیاسی و علاقمندی به گسترش همکاری­های اقتصادی در چارچوب ساختاری مشترک با هدف زدودن فقر – به عنوان یکی از زمینه ­های اصلی بروز بی ثباتی­های اجتماعی و سیاسی – و … چشم انداز روشنی را برای گردآمدن و همکاری در چارچوب یک تشکل منطقه­ای فراهم ساخته است.(انوری-رحمانی موحد،1388، ص 1)

 

 

سازمان همكاری شانگهای به عنوان یک سازمان مهم بین المللی منطقه­ای در قلب اوراسیا شكل گرفته است. روسیه، چین، قزاقستان، قرقیزستان، تاجیكستان و ازبكستان این سازمان را  در سال 1380(2001) شكل دادند. اكنون هند، پاكستان، مغولستان و ایران به عنوان عضو  ناظر در این سازمان حضور دارند. تحلیل­های مختلف از سازمان، از یک سازمان امنیتی تا یک سازمان اقتصادی منطقه­ای صورت گرفته است.

سازمان همکاری شانگهای یکی از سازمان­های نوظهور منطقه­ای است که علیرغم عمر کوتاه ، رشد قابل توجهی داشته است. (عزتی، یزدان پناه ، 1387، ص 57)

 

طرح موضوع

هر چند در مورد امنیت و مفهوم آن در طول تاریخ بشر مفاهیم گوناگونی مطرح شده ، در پایان قرن بیستم و در آغاز هزاره سوم ، بیش از هر زمان دیگری  به ابعاد گوناگون آن توجه شده است. اینک مفهوم امنیت در سطوح گوناگون فردی ، جمعی ، ملی ، منطقه­ای و جهانی مطرح می شود. در مورد منشأ تهدیدهای گوناگون علیه آن نیز برداشت­های متعددی وجود دارد، ولی از مسائل اقتصادی، سیاسی، نظامی، اجتماعی، تا موضوعات مذهبی و زیست محیطی در این زمینه مورد توجه قرار گرفته است. (سیف زاده ،1383،فصل اول )

اهمیت این موضوع برای کشورهای جهان آن قدر افزایش یافته است که برخی از واقع گرایان هدف اولیه سیاست خارجی را تأمین امنیت تلقی کرده اند.(سازمان همکاری شانگهای، 1384 ،ص29) از این دیدگاه میان کشورهای جهان برای تأمین امنیت نوعی رقابت و تعارض وجود دارد.(کولایی ،1385 ، ص 30)

بسیاری از کشورهای جهان در پی تأمین امنیت خود رویکرد جمعی را انتخاب کرده ­اند. بر این اساس سازمان­های متعدد و متفاوتی برای تأمین امنیت شکل گرفته است. با توجه به این نکته که امروز بسیاری از تهدیدها جنبه فراملی پیدا کرده، توجه به این رویکرد نیز به طور فزاینده­ای گسترش یافته است. در برابر مواجهه با خطرها یا تهدیدهای مشترک،کشورهای جهان به ایجاد اتحادیه­های نظامی – امنیتی اندیشیده اند. (کولایی ،1385 ،31 ص). سازمان ها و پیمان­های منطقه­ای با قدمتی نه چندان طولانی و در شرایط دگرگون پس از جنگ جهانی دوم، در جایگاه بازیگرانی با اهداف و ایده­های متفاوت و به عنوان یکی از ارکان مهم روابط بین الملل ظاهر شده و مسیر تعاملات جهانی را به تدریج به سوی چشم اندازی نوین تغییر داده اند.(انوری، رحمانی موحد،1388، ص 5)

در پی استقلال جمهوری­های آسیای مرکزی ، رهبران منطقه به جای داشتن نقش حمایتی روسیه در تأمین امنیت با تکالیف جدید و دشواری مواجه شدند.(هرزیگ، 1375، ص 20 ) این کشورها فاقد نیروی نظامی کارآمد و مناسب برای ادای این وظیفه بودند. هرچند تجزیه ارتش شوروی ، برای این جمهوری­ها میراثی را برجا گذاشته بود ، اما این کشورها منابع اقتصادی و تجهیزات لازم را دراین زمینه در اختیار نداشتند. دشواری­های اقتصادی نیز اساسا پذیرش این وظیفه را برای رهبران جدید منطقه دشوارتر می ساخت. رهبران آسیای مرکزی برای پاسخ به نیازهای امنیتی ابزارها و توانایی های لازم را نداشته اند. فراز و نشیب سیاسی – امنیتی در این منطقه پیامدهای مهمی برای چین در بر داشته است.

این منطقه گرفتارمیراث تقسیم بندی قومی – سرزمینی بر جای مانده از دوره استالین و نظام کمونیستی است .(Miller, 1997,p 4).  ترکیب قومی کشورهای آسیای مرکزی و حضور اقوام جدایی طلب که خواستار پیوستن به سرزمین های همسایه هستند، در همه این کشورها دشواری آفرین بوده است. نظام دولت های مبتنی بر هویت قومی (دولت سازی مصنوعی و فاقد هویت و اساس تاریخی) که استالین در این منطقه به وجود آورده بود ، امروز میراث پر چالشی را برای این کشورها بر جای نهاده و زمینه را برای اختلافات مرزی و ارضی در میان کشورهای منطقه فراهم آورده است. (کولایی،1385،ص 31)

گذشته از مسائل ناشی از قومیت های منطقه و اختلافات ارضی و مرزی آنها که بسیار پیچیده و متنوع است، جنگ خونین داخلی در تاجیکستان ابعاد تهدیدهای افراط گرایی دینی را روشن ساخت. جنگ داخلی تاجیکستان (1376- 1371) برای رهبران پیشین احزاب کمونیست در آسیای مرکزی – که پس از استقلال جمهوری­ها به رهبران ملی تبدیل شده بودند – این مجال را ایجاد کرد که فعالیت احزاب سیاسی دینی را تهدید علیه ثبات و امنیت منطقه معرفی کرده، و مانع فعالیت آنها در سراسر منطقه شوند. در دوران پس از نابودی اتحاد شوروی ، تهدید اسلامی به طور فزاینده ای مطرح بوده است.  

بی تردید جنگ داخلی تاجیکستان و هراس از گسترش بنیادگرایی اسلامی در شکل گیری سازمان شانگهای تاثیر جدی داشته است. گذشته از تهدیدات داخلی که کشورهای منطقه با آن روبرو هستند، عوامل خارجی نیز تهدیدات امنیتی جدی برای آسیای مرکزی به وجود آورده اند. رقابت های منطقه­ای برای به دست آوردن فرصت ها و امکانات مناسب، که هریک ار بازیگران منطقه­ای و فرامنطقه­ای در پی آن هستند، به نوبه خود اوضاع منطقه را پیچیده تر ساخته است. این رقابت ها آثار مستقیمی بر ملاحظات چین و روسیه در منطقه و پیرامون آن بر جای نهاده است.(Menon, 2003, p, 187)  

به این ترتیب آسیای مرکزی در دو سطح داخلی و خارجی با تهدیدات گوناگون مواجه بوده است که این تهدیدات کشورهای همجوار را نیز با نگرانی­های جدی مواجه کرده و سبب بروز تحرکات زیادی در رفتارهای آنها در سطح منطقه شده است. زیرا موقعیت استراتژیک آسیای مرکزی به گونه­ ای است که این منطقه را همواره در گیر چالش­های اساسی از جمله چالش­های امنیتی کرده است.

از طرفی همجواری آسیای مرکزی با افغانستان، این منطقه را به یکی از مسیرهای انتقال مواد مخدر به سوی اروپا تبدیل کرده است. کشت مواد مخدر و انتقال آن از مرزهای همسایه به سوی بازارهای مصرف اروپایی، برای همسایگان افغانستان تهدیدهای فوری در برداشته است. (کولایی، 1385،ص 34)

بنابراین در شرایطی که کشورهای آسیای مرکزی از بحران افغانستان احساس نا‌امنی می‌کنند و اعتماد خود را به غرب از دست داده‌اند و بیم آن را دارند که ناامنی از جنوب افغانستان به شمال و در مجاورت این کشورها سرایت نماید بنابر‌این طبیعی است که نقطه اتکا امنیتی، به سازمان شانگهای تحت نفوذ چین و روسیه، تمایل یابد .

 

 

 

 

 

چكیده

مقدمه و هدف :  همودیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد می­ شود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به مخاطره می­اندازد که همه این عوامل کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار می­دهد، لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر بازتوانی برکیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران تحت همودیالیز شهرستان جوانرود انجام شد.

مواد و روشها : این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی از نوع قبل و بعد است که به  روش نمونه گیری غیر احتمالی براساس معیارهای ورود روی30 بیمار مراجعه کننده به مرکز همودیالیز بیمارستان حضرت رسول  جوانرود  در سال  1392 انجام شد. برنامه بازتوانی با مشارکت متخصصین رشته های پرستاری، فیزیوتراپی، روانشناسی بالینی به مدت 8 هفته اجرا شد. ابزار گردآوری اطلاعات شامل پرسشنامه ­های کیفیت زندگی فرانس و پاورس، شاخص امید هرث،  افسردگی بک و مشخصات فردی بود. پس از بیان  اهداف پژوهش برای بیماران و اخذ رضایت نامه کتبی آگاهانه، پرسشنامه ها توسط کمک پژوهشگر طی مصاحبه با بیمار تکمیل گردید. سپس بیماران در طی 8 هفته تحت برنامه ­های فیزیوتراپی، روان درمانی و تغذیه درمانی و مراقبت از خود (8 جلسه هر هفته یک جلسه )  قرار گرفتند. بعد از برنامه بازتوانی مجددا پرسشنامه ها تکمیل گردید. سپس داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار spss20 و آزمونهای آمار توصیفی، تی زوجی، آنالیز واریانس یکطرفه، ویلکاکسون، کروسکال والیس، من ویتنی، آزمون دقیق فیشر و کای اسکوئر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته ها : میانگین سنی بیماران 3/14±8/55 سال، 60% مرد و 3/93%متاهل بودند. 70% از بیماران بی سواد ، 3/83% بیکار و میانگین مدت زمان همودیالیز 4/2±3 سال بود. میانگین نمره کیفیت زندگی بیماران بعد از انجام مداخله( 3/2±7/19) افزایش  معناداری نسبت به میانگین نمره قبل از مداخله( 1/1±2/15 ) نشان داد (0001/0>P). همچنین نمرات کیفیت زندگی تمامی بیماران قبل از مداخله بین 19- 10 بود که در سطح متوسط یا نیمه مطلوب قرار داشتند، اما بعد از مداخله کیفیت زندگی50% بیماران به سطح خوب ارتقاء یافت(0001/0>P). رابطه آماری معناداری بین سطح کیفیت زندگی با وضعیت تاهل، میزان تحصیلات، اشتغال و مدت زمان همودیالیز دیده نشد. همچنین میانگین نمره میزان امید بیماران بعد از انجام مداخله( 3/3±4/38 ) افزایش معناداری نسبت به میانگین نمره قبل از مداخله( 8/4±6/26 ) نشان داد (0001/0>P) . همچنین در مقایسه شاخص افسردگی قبل و بعد از مداخله نتایج نشان دادکه میانگین نمرات بیماران بعد از مداخله( 1/3±5/10) نسبت به میانگین نمره قبل از مداخله

( 9/10±4/36) کاهش یافته است که نشان دهنده وضعیت بهتر بیماران از نظر افسردگی بعد از انجام مداخلات بازتوانی می­­­­باشد(0001/0>P).

بحث و نتیجه گیری: اجرای بازتوانی با بهبود کیفیت زندگی، افزایش امید وکاهش افسردگی بیماران همودیالیزی همراه است، پیشنهاد می­گردد برنامه های بازتوانی با مشارکت متخصصین رشته­های مختلف پرستاری، فیزیوتراپی و روانشناسی بالینی در مراکز همودیالیز اجراگردد. همچنین در پژوهش­های بعدی تاثیر برنامه ­های نوتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز، شاخص ­های خونی، سلامت روانی و رضایتمندی بیماران با حجم نمونه بیشتر و در مدت زمان طولانی­تر مورد مطالعه قرارگیرد.

 

واژه های کلیدی: بازتوانی، کیفیت زندگی، امید، افسردگی، همودیالیز، پرستاری، ایران

فهرست مطالب

 

فصل اول 1-1. مقدمه و بیان مساله………………………………………………………………………………………………………………………..2 فصل دوم چهار چوب پنداشتی و مروری برمتون ……………………………………………………………………………………………………8 2-1. تعریف نارسایی مزمن کلیه……………………………………………………………………………………………………………9 2-1-1. اپیدمیولوژی……………………………………………………………………………………………………………………………..11 2-1-2. تشخیص بیماری……………………………………………………………………………………………………………………….12 2-1-3. پاتوفیزیولوژی بیماری نارسایی مزمن کلیه……………………………………………………………………………..12 2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر…………………………………………………………13 2-1-5. بیوشیمی اورمی………………………………………………………………………………………………………………………..14 2-1-6.. تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسایی مزمن کلیه…………………………………………………………………15 2-1-7. ارزیابی و درمان مبتلایان به CKD……………………………………………………………………………………………16 2-1-7-1. تاریخچه و معاینه فیزیکی……………………………………………………………………………………………………..16 2-1-7-2. بررسی های آزمایشگاهی………………………………………………………………………………………………………16 2-1-7-3. مطالعات تصویر برداری…………………………………………………………………………………………………………17 2-1-7-4. بیوپسی کلیه………………………………………………………………………………………………………………………….17 2-1-8. اثبات تشخیص و اتیولوژیCKD ………………………………………………………………………………………………18 2-1-9. کاهش سیر پیشرفتCKD…………………………………………………………………………………………………………19 2-1-9-1. محدودیت پروتئین………………………………………………………………………………………………………………..19 2-1-9-2. کند کردن بیماری کلیه دیابتیک………………………………………………………………………………………….19 2-1-9-3. کنترل گلوکز خون………………………………………………………………………………………………………………..20 2-1-9-4. کنترل فشارخون و پروتئین اوری…………………………………………………………………………………………20 2-1-9-5. درمان سایر عوارض نارسایی کلیه (تعدیل دوز داروها)………………………………………………………..21 2-1-10. همودیالیز در درمان نارسایی کلیه………………………………………………………………………………………….21 2-1-10-1. همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………………….22 2-1-10-1-1. دیالیزکننده…………………………………………………………………………………………………………………….23 2-1-10-1-2. مایع دیالیز……………………………………………………………………………………………………………………..23 2-1-10-1-3. سیستم حمل خون………………………………………………………………………………………………………..23 2-1-10-1-4. دسترسی عروقی…………………………………………………………………………………………………………….23 2-1-10-2. اهداف همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………25 2-1-10-3. عوارض طی همو دیالیز……………………………………………………………………………………………………..25 2-1-10-3-1. هایپوتانسیون………………………………………………………………………………………………………………….25 2-1-10-3-2. درمان هایپوتانسیون……………………………………………………………………………………………………..26 2-1-10-3-3. کرامپ عضلانی……………………………………………………………………………………………………………….26 2-1-10-3-4. پیشگیری از کرامپ عضلانی………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-5. تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-6. درمان تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………27 2-1-10-3-7. سردرد…………………………………………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-8. درمان سردرد………………………………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-9. پیشگیری از سردرد………………………………………………………………………………………………………..27 2-1-10-3-10. درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………………….28 2-1-10-3-11. درمان درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………28 2-1-10-3-12. خارش………………………………………………………………………………………………………………………….28 2-1-10-3-13. درمان خارش……………………………………………………………………………………………………………….28 2-1-10-3-14. تب و لرز………………………………………………………………………………………………………………………29 2-1-10-3-15. درمان تب و لرز……………………………………………………………………………………………………………29 2-1-10-3-16. عوارض تب و لرز………………………………………………………………………………………………………….29 2-1-10-3-17. سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………………….29 2-1-10-3-18. درمان سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………29 2-1-10-3-19. پیشگیری از سندرم عدم تعادل…………………………………………………………………………………..30 2-1-10-3-20. واکنش های شبه آنافیلاکسی……………………………………………………………………………………..30 2-1-10-3-21. آریتمی……………………………………………………………………………………………………………………… …30 2-1-10-3-22. درمان آریتمی……………………………………………………………………………………………………………..31 2-1-10-3-23. همولیز………………………………………………………………………………………………………………………….31 2-1-10-3-24. درمان همولیز………………………………………………………………………………………………………………31 2-1-10-3-25. آمبولی هوا……………………………………………………………………………………………………………………31 2-1-10-3-26. درمان آمبولی هوا………………………………………………………………………………………………………..32 2-1-11. چشم انداز آینده………………………………………………………………………………………………………………………32 2-1-12. مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری……………………………………………………………………33 2-1-13. مراحل انطباق در بیماران ESRD…………………………………………………………………………………………..34 2-1-14. توانبخشی بیماران کلیوی……………………………………………………………………………………………………….35 2-1-14-1.تشویق بیماران……………………………………………………………………………………………………………………..37 2-1-14-2. فیزیوتراپی…………………………………………………………………………………………………………………………..39 2-1-14-2-1.ارزیابی ظرفیت عملکردی……………………………………………………………………………………………….41 2-1-14-2-2. ورزش……………………………………………………………………………………………………………………………..43 2-1-14-2-3.  روش های ورزشی در بیماران همودیالیز………………………………………………………………………44 2-1-14-2-3-1. ورزشهای اینترادیالتیک با شدت کم…………………………………………………………………………44 2-1-14-2-3-2. ورزشهای انعطاف پذیرو تقویتی………………………………………………………………………………..45 2-1-14-2-3-3. ورزشهای مقاومتی ……………………………………………………………………………………………………45 2-1-14-2-4. برنامه ورزشی………………………………………………………………………………………………………………….46 2-1-14-2-5. تاثیر برنامه های آموزش ورزش در بیماران CKD………………………………………………………..47 2-1-14-2-6. علل عدم مشارکت بیماران در برنامه ورزش………………………………………………………………….48 2-1-14-2-7.  بررسی سلامتی مرتبط با آمادگی جسمانی و تناسب اندام………………………………………….50 2-1-14-3. آموزش و توانمند سازی بیماران CKD………………………………………………………………………………52 2-1-14-3-1. تئوری مراقبت از خود اورم…………………………………………………………………………………………….52 2-1-14-3-2. نقش پرستاران در آموزش و توانمند سازی بیماران همودیالیزی…………………………………54 2-1-14-4. روان درمانی………………………………………………………………………………………………………………………..57 2-2 . مروری برمتون……………………………………………………………………………………………………………………………….61 فصل سوم………………………………………………………………………………………………………………………………………………72 3-1. اهداف……………………………………………………………………………………………………………………………………………..73 3-1-1. هدف کلی…………………………………………………………………………………………………………………………………..73 3-1-2. اهداف جزیی………………………………………………………………………………………………………………………………73 3-1-3. فرضیات پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………..74 3-1-4. پیش فرضها………………………………………………………………………………………………………………………………..74 3-1-5. تعریف نظری  واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………75 3-1-6. تعریف عملی واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………..76 3-1-7. نوع مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………………………78 3-1-8. جامعه مورد مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………..78 3-1-9. نمونه گیری………………………………………………………………………………………………………………………………78 3-1-10.حجم نمونه……………………………………………………………………………………………………………………………….78 3-1-11. معیارهای ورود بیماران……………………………………………………………………………………………………………78 3-1-12. معیارهای خروج………………………………………………………………………………………………………………………79 3-1-13. روش اجرا…………………………………………………………………………………………………………………………………79 3-1-14. ابزارهای گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………79 3-1-14-1. پرسشنامه کیفیت زندگی……………………………………………………………………………………………………80 3-1-14-2. پرسشنامه شاخص امید هرث……………………………………………………………………………………………..80 3-1-14-3. پرسشنامه افسردگی بک…………………………………………………………………………………………………….81 3-1-15. روش تجزیه و تحلیل اطلاعات………………………………………………………………………………………………..84 3-1-16. محدودیتها………………………………………………………………………………………………………………………………84 3-1-17. ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………….85 فصل چهارم……………………………………………………………………………………………………………………………………………86 4-1. یافته ها………………………………………………………………………………………………………………………………………..87 فصل پنجم…………………………………………………………………………………………………………………………………………..115 5-1. بحث و بررسی یافته ها………………………………………………………………………………………………………………..116 5-2. نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………128 5-3. کاربرد در پرستاری………………………………………………………………………………………………………………………129 5-4. پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………………..130 فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………..131 ضمائم…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..158 ضمیمه الف (پرسشنامه کیفیت زندگی فرانس و پاورس)……………………………………………………………………159 ضمیمه ب (پرسشنامه شاخص امید هرث)………………………………………………………………………………………….168 ضمیمه ج ( پرسشنامه افسردگی بک)………………………………………………………………………………………………….170 ضمیمه د (پرسشنامه مشخصات فردی)……………………………………………………………………………………………….175 چکیده انگلیسی…………………………………………………………………………………………………………………………………176

فهرست جداول

 

جدول4-1: توزیع فراوانی ویژگی های جمعیت شناختی  و طول مدت همودیالیز بیماران مورد مطالعه……………………..88

جدول4- 2: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی ، میزان امید و افسر دگی قبل و بعد از مداخله…..90

جدول4- 3: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات ابعاد مختلف کیفیت زندگی قبل و بعد ازمداخله………………………..91

جدول4- 4: ماتریس  همبستگی ارتباط بین کیفیت زندگی با میزان امید و افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز….92

جدول4- 5: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک سن بیماران…….92

جدول4- 6:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک جنس……………………93

جدول4- 7:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک وضعیت تاهل……93

جدول4- 8: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک تحصیلات……….94

جدول 4-9: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک اشتغال…………….95

جدول4- 10: جدول توافقی توزیع فراوانی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک مدت زمان همودیالیز. 95

جدول 4-11: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز…..96

جدول4- 12: مقایسه میانگین و انحراف معیار شاخص میزان امید به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز.. ……98

جدول 4-13:مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………99

جدول 4-14: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس……….99

جدول 4-15: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………………….100

جدول 4-16: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……..100

جدول4-17: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن………..101

جدول 4-18: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران گروه های سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی……………….101

جدول 4-19: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل……………………………..102

جدول 4-20: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل………………………………102

جدول 4-21: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………….103

جدول 4-22: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………..103

جدول 4-23: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………….104

جدول 4-24: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید دربیماران با سطح تحصیلات قبل و بعد  از انجام بازتوانی ……….104

جدول 4-25: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال………………………..105

جدول 4-26: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال…………………………105

جدول 4-27: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد  از انجام بازتوانی ……………..106

جدول4- 28: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات افسردگی به تفکیک خصوصیات فردی و مدت زمان همودیالیز…………. 107

جدول 4-29:مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس…………108

جدول 4-30: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………….108

جدول 4-31: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………………….109

جدول 4-32: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن…………..109

جدول4-33: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……………..110

جدول 4-34: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران گروه های سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………..110

جدول 4-35: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی  در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………..111

جدول 4-36: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………….111

جدول 4-37: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….112

جدول 4-38: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..112

جدول 4-39: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….113

جدول 4-40: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….113

جدول 4-41: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….114

جدول 4-42: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد  از انجام بازتوانی …………………..114

 

بیان مساله

نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از75% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است و  همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ می­دهد]2،1[ . روش های درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه می­باشد]3[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]4 [. پیش بینی می­ شود تا سال 2030 بیش از 70%  این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از 15% اقتصاد جهانی را تشکیل می­دهد]5[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)[1] تحت درمان در دنیا تا سال 2012 حدود 3010000 بوده است که رشد سالانه 7% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (100تا 2000بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق 210147000نفر تحت همودیالیز و 252000 تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود  652000  نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان می­باشند. از 2358000 بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) 19% در آمریکا، 14% در اروپا، 13 % در ژاپن و 54% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود 50% بیماران  همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر می­برند ]6 [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه 30تا40نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه می­ شود­]7[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال1388، از مجموع40هزار بیمارکلیوی، بیش از 15هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود 1500 نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست می­دهند]8[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال 1392 تعداد بیماران همودیالیزی به 29هزار و 500 نفر افزایش یافته است]9[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]10 [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد می­ شود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر می­اندازد]11[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی می­ شود، که هر کدام به نوبه خود می ­تواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم می­گردند]12،13،14[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی می­ کنند]15[ از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمی­توان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی می ­تواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت می­باشد]16 [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار می­باشد]17[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]18 [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که می­توان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش می­ کنند]19 [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک می­ کند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روش های درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]20 [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان  این بیماران کمک می­ کند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]20 [ به طوری که مراقبت از بیماران  تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]13 [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز  ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی می ­تواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش می­یابد]21 [. تاگای[2] و همکاران(2007) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است  که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]12[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل[3] و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته می­شوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار می­گیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش می­دهند]22[.  با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال می­باشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر می­گذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران می­ شود]11[ که از این بین می­توان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]23[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روش های درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش می­دهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن  شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را می ­تواند به همراه داشته باشد]24 [.  فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج اکثر پژوهش ها، شیوع بالای اختلالات روانی- اجتماعی در بیماران همودیالیزی مشاهده می­ شود]24[ . در مورد شدت بروز عوارض روان پزشکی در میان بیماران همودیالیزی اتفاق نظر وجود ندارد، ولی همه بر این نکته مشترک تاکید دارند که شایع ترین نشانه بیماری روانی در این بیماران، افسردگی و در پی آن اضطراب با شیوع کمتری می­باشد. افسردگی در 50٪ و اضطراب در 30٪ موارد و سایر اختلالات روان پزشکی نیز به میزان کمتری در آنها مشاهده شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران نشان دهنده شیوع مشکلات روانی به خصوص اضطراب و افسردگی در بین این  بیماران است

[1] End Stage Renal Disease(ESRD)

[2] Tgay

[3] kimel

از آنجا که افسردگی به عنوان عارضه شایع در این بیماران تاثیر بسیار زیادی بر روی کیفیت زندگی دارد و به دلیل همپوشانی علایم افسردگی و بیماری کمتر تشخیص داده می­ شود، لذا افسردگی منجر به از دست رفتن نقش فرد درمحیط خانواده، محل کار و کاهش تحرک و مهارتهای فیزیکی و توانایی- های شناختی و جسمی می­گردد]26و27 [. به طوری که روکا[1] و همکارانش (2001) می­نویسد که ناامیدی و به دنبال آن افسردگی یک پیامد شایع در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با درمانهای جایگزین می­باشد که با بررسی میزان امید و افزایش آن باید تا حدی از بروز افسردگی جلوگیری کرد]28 [. گروه درمانی از جمله خدمات بازتوانی روانی- اجتماعی است که در آن افراد مبتلا به ناراحتی های عاطفی که به دقت انتخاب شده اند با هدایت درمانگر آموزش دیده ، در گروهی شرکت می­ کنند و تعاملات این گروه در جهت اصلاح می باشد] 29[. مطالعه ای که در سال 2007 انجام شد، نشان داد بیماران همودیالیزی شرکت کننده در گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل پیشرفت بهتری داشته اند]30[ . همچنین در مطالعه  چن[2] و همکارا ن (2008) در مورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران همودیالیزی مشخص گردید، مراقبت از خود، خودکار آمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است]31[. مطالعه احمدوند و همکاران( 2012) نیز نشان داد که گروه درمانی شناختی- رفتاری به میزان قابل توجهی موجب کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران همودیالیزی شده است]32[. در چند دهه اخیر توجه ویژه ای به بررسی فراوانی افسردگی و عوارض وابسته به آن در بیماران همودیالیزی شده است. براساس این مطالعات ، افسردگی  شایع ترین اختلال روانی در این بیماران می­باشد که باعث افزایش مرگ و میر آنان شده و پیش آگهی بیماران را بدتر می­ کند]33[. درایر[3] و همکاران(2006) مرگ و میر بیماران همودیالیزی افسرده را تا 4برابر بیماران همودیالیزی غیر افسرده گزارش نموده اند]34 [. البته امید نیز به عنوان نمادی از سلامت روحی مددجو می ­تواند در بررسی های پرستاری و کاهش افسردگی این بیماران مدنظر واقع شود]35 [با توجه به اینکه درمان همودیالیز در دراز مدت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار می­دهد، به طوری که اکثریت بیماران همودیالیزی سبک زندگی غیر فعال دارند همچنین همودیالیز در وضعیت خوابیده به پشت اجرا می­ شود و فرد تقریبا 800 ساعت در سال را بدون فعالیت جسمانی می­گذراند بنابراین عوارضی همچون ضعف عضلانی و کاهش قدرت عضلانی را در پی دارد] 24 .[هنریکو[4]و همکاران (2010)  نیز نشان دادند که تمرینات هوازی باعث بهبود ظرفیت جسمانی و کاهش فشار خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران همو دیالیزی شده است]23[ .  لذا تمرینات بدنی به عنوان یکی از مداخلات درمانی می ­تواند در بیماران همودیالیزی موجب بروز آثار سودمند جسمی، روانی و اجتماعی گردد و راهی برای حفظ استقامت جسمانی ، عملکرد مستقل و کمک به بهبود کیفیت زندگی بیمار باشد که نه تنها فواید شخصی، بلکه فواید اجتماعی را به دنبال داشته باشد]24.[ با توجه به مطالب بیان شده و اینکه بیماران تحت درمان با همودیالیز به دلیل داشتن درمانهای دارویی متعدد، برنامه غذایی خاص و کسب توانایی لازم در سازگاری با ناتوانی های جسمی و روحی نیازمند آموزش ویژه و مستمر هستند لذا به نظر می­رسد کنترل مشکلات و عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی این بیماران  نیازمند مشارکت بیمار و تیم مراقبت و درمان (به خصوص پرستاران) است و انجام بازتوانی می ­تواند تاثیر مثبتی در این بیماران داشته باشد. در واقع هدف از بازتوانی  این بیماران، توسعه و اصلاح کیفیت زندگی  طبیعی و نزدیک به طبیعی است]36 [.

بنابراین باوجود پیشرفتهای بسیاری که در زمینه درمان بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شده است تا کنون تحقیقات فقط در مورد تاثیر  آموزش یا بررسی افسردگی و اضطراب و…. بوده است و پژوهش­های اندکی در مورد بازتوانی انجام

عنوان

 

صفحه فصل اول

 

کلیات تحقیق

  1-1- مقدمه:

 

2 2-1- بیان مسئله:

 

4 3-1- اهداف تحقیق:

 

8 1-3-1- هدف اصلی:

 

8 2-3-1- اهداف فرعی:

 

8 4-1- اهمیت و ضرورت تحقیق:

 

8 5-1- فرضیات تحقیق:

 

9 1-5-1- فرضیه اصلی تحقیق:

 

9 2-5-1- فرضیات فرعی:

 

9 6-1- سوالات تحقیق:

 

9 1-6-1- سوال اصلی تحقیق:

 

9 2-6-1- سوالات فرعی:

 

9  

 

 

            فصل دوم

        ادبیات و پیشینه تحقیق

  1-2- مقدمه:

 

12 2-2- تعریف تحریم اقتصادی و انواع آن

 

17 3-2- تاریخچه تحریم های اقتصادی در دنیا:

 

18 4-2- تحریم علیه ایران بعد از انقلاب اسلامی:

 

19  1-4-2- تحریم های اعمال شده توسط آمریکا بر ایران

 

19  2-4-2- تحریم های سازمان ملل:

 

21 5-2- اثرات اقتصادی تحریم سازمان ملل:

 

22 1-5-2- اثر بر بخش های اقتصادی:

 

22 1-1-5-2-  اثر بر بخش صنعت:

 

22 2-1-5-2- اثر بر بخش کشاورزی:

 

24 3-1-5-2- اثر بر بخش سیستم مالی:

 

24 4-1-5-2- اثر بر بخش خدمات:

 

25  5-1-5-2- بخش بازرگانی:

 

25 2-5-2-اثربر متغییرهای کلان اقتصادی

 

26 1-2-5-2- تورم:

 

26 2-2-5-2- بیکاری:

 

27 3-2-5-2- سرمایه گذاری:

 

27 4-2-5-2- رشد اقتصادی:

 

28 5-2-5-2- حجم تجاری و تراز بازرگانی

 

28 6-2-5-2- نر خ ارز و ذخایر ارزی

 

28 3-5-2- اثرات کوتاه مدت، میان مدت و بلند مدت:

 

29 1-3-5-2- اثرات کوتاه مدت:

 

29 2-3-5-2- اثرات میان مدت:

 

29 3-3-5-2- اثرات بلند مدت:

 

29 6-2- اثرات تحریم در ایران

 

30 1-6-2-آثار تحریم بر هدفمندی یارانه‌ها

 

30 2-6-2- شاید تحریم‌ها به داد تولید برسند

 

30 3-6-2- 30 کشتی، بلاتکلیف روی آب

 

31 4-6-2- تحریم‌ها بی‌اثر است

 

 

 

31 5-6-2- تورم و نرخ رشد پایین، نتیجه تحریم

 

32 6-6-2-  تاثیر تحریم‌ها، هم روانی هم واقعی

 

32 7-6-2- تحریم های بین المللی ؛ ناقض حق توسعه

 

33 7-2- تحریم از نگاهی دیگر

 

35 8-2- راه های مقابله با  تحریم های  اخیر سازمان ملل:

 

46 9-2- موفقیت، شکست و هزینه کل آثار تحریم بر ایران

 

48 10-2- بررسی آثار تحریم اقتصادی علیه ایران

 

52 1-10-2- بررسی تأثیرات تحریم اقتصادی بر بخش انرژی

 

52 2-10-2- بررسی اثرهای تحریم در بخش تجارت کالا

 

57 3-10-2- بررسی تاثیرات تحریم اقتصادی بر نظام بانکی ایران

 

62 11-2- مبانی نظری و پیشینه

 

64 فصل سوم

 

روش تحقیق

  1-3- روش تحقیق:

 

69 2-3- جامعه آماری و نمونه آماری

 

69 3-3- ابزار اندازه گیری و جمع‌ آوری اطلاعات

 

71 4-3- تهیه مقیاس لیکرت

 

72 5-3- روایی یا اعتبار پرسشنامه (Validity)

 

73 6-3- پایائی یا اعتماد پرسشنامه (Reliability)

 

73 7-3- روش های آماری مورد استفاده

 

74 1-7-3- آمار استنباطی و آمار توصیفی

 

74 8-2- آزمون آماری و تخمین آماری

 

75 9-3- جدول زمان‏ بندی (Time Table)

 

76  

 

 

فصل چهارم

نتیجه گیری و پیشنهادات

  1-4- نتیجه گیری:

 

78 2-4- پیشنهادات:

 

85 منابع و مآخذ

 

89

 

فصل اول   کلیات تحقیق

 

1-1- مقدمه:

از نگاه رهبران واشنگتن و مقامات همسو با آن، جمهوری اسلامی ایران خطرناک ترین مخالفی است که ایالات متحده با آن روبرو است. در این راستا آنان بر این باورند که روندها و فرایندهای سیاسی و امنیتی ایران ماهیت گیج کننده داشته است و در دوره های طولانی، این کشور محور انتقام مردم خاورمیانه از آمریکا بوده است. از نگاه این رهبران، مقامات جمهوری اسلامی ایران، همواره تلاش کرده اند تا هر چیزی که آمریکا در صدد انجام آن است را بلوکه کنند، چرا که این تلاش ها متعلق به ایالات متحده آمریکا بوده است (pollac,Kenneth and other:2009:1). چنین نشانگانی بر الگوهای رفتاری مقامات جمهوری اسلامی ایران آن هم به زعم رهبران غرب و مشخصا آمریکا موجب چرخش بنیادین رفتار سیاست خارجی نسبت به ایران گردید و زمینه را برای تشدید خصومت در سیاست اعلامی ایران و آمریکا فراهم آورد. برای نمونه رفتار سیاست خارجی آمریکا در دوران بوش  بر اساس جلوه هایی از ایده آلیسم آمریکایی در صدد مقابله با هر گونه تهدید بالقوه و بالفعل انجام پذیرفت. ایران در لیست کشور های محور شرارت قرار گرفت و استراتژی محدود سازی ایران و کاهش نقش امنیتی آن در حوزه خاورمیانه، در اولویت قرار گرفت. چنین روندی در دور دوم ریاست جمهوری بوش ادامه یافت، هر چند که در این دوران رویکرد های انتقادی زیادی نسبت به سیاست خارجی بوش در برخورد با ایران وجود داشت (pollac,Kenneth and other ,2009: 3-4).

نشانگان رویکرد انتقادی رفتار سیاست خارجی بوش را می توان در کتاب هایی چون: “معمای ایرانی: منازعه ایران و آمریکا” اثر کنث پولاک، “بانوی وزیر” اثر مادلین آلبرایت و کتاب “زندگی من” اثر بیل کلینتون رد جویی کرد. تمامی آثار یاد شده ماهیت انتقادی نسبت به سیاست خارجی آمریکا در برخورد با ایران داشته است. مزید بر آن در سال ۲۰۰۴ شورای روابط خارجی آمریکا کتابی را با مشارکت زبیگنیو برژنسیکی و رابرت گیتس با عنوان” ایران: زمانی برای ارائه رهیافت جدید” منتشر نمود. در تمام موارد یاد شده الگوی تهاجمی در رفتار سیاست خارجی آمریکا به این دلیل مورد انتقاد قرار گرفته است که کارگزاران جدید سیاست خارجی این کشور نسبت به ضرورت های تعامل با ایران رویکرد همکاری جویانه ای را اتخاذ نکرده اند. این امر ناشی از فقدان ابتکار عمل تلقی گردیده و سیاست آمریکا را با انتقاد موجه ساخت (متقی،۱۳۸۸: ۶۱).

متعاقب این رویکرد انتقادی  و مشخصاً از سال ۲۰۰۶ به بعد زمینه برای تغییر در سیاست خارجی آمریکا نسبت به ایران فراهم شد. دموکرات ها در شورای روابط خارجی و همچنین در کنگره آمریکا تلاش های زیادی برای دگرگونی در سیاست خارجی آمریکا نسبت به اروپا روسیه و ایران به انجام رساندند. به عبارت دیگر آنها بر این اعتقاد بودند که رفتار تهاجمی مخاطرات زیادی را برای امنیت و منافع ملی آمریکا ایجاد خواهد کرد. در این دوران مقالات متعددی درباره چگونگی برخورد با ایران منتشر شد. گزارش رابرت گیتس و برژنسیکی با عنوان “زمان مناسب برای رهیافتی جدید در برابر ایران” را می توان زمینه ای برای تغییر در رهیافت سیاست خارجی آمریکا نسبت به ایران دانست. دراین ارتباط، علاقه گروه های متعددی برای بازسازی روابط آمریکا و ایران منعکس گردید (Robert Gates And Zbigniew Brezezinki: 2004).

انعکاس این رویکرد را می توان در الگوهای رفتاری سیاست خارجی در دوران اوباما نیز مشاهده کرد. در این راستا باراک اوباما نیز یکی از حوزه های سیاست تغییر خود را متوجه جمهوری اسلامی ایران نمود. الگوهای رفتاری سیاست خارجی دوران اوباما، متضمن اتخاذ رویکرد جدیدی در رفتار با ایران بود. در این دوره مولفه های چون مطلوبیت گزینه پاداش و مشوق های اقثصادی، مطلوبیت گزینه دیپلماسی و گفتگو، گزینه ترغیب ایران، گزینه ترغیب درباره فناوری و انرژی هسته ای، گزینه ترغیب درباره تضمین های امنیتی و گزینه ترغیب درباره محرک های سیاسی در جهت همکاری با ایران در دستور کار قرار گرفت. اما واقعیت های موجود نشان داد که این گونه تغییرات، تاثیر چندانی در سیاست عملی و رفتار ایران بر جای نگذاشت. بنابراین در چرخشی بنیادین مکانیسم ها و سیاست های تنبیهی در مواجهه با ایران در اولویت قرار گرفت. این مکانیسم ها با الگوهای جدید در جهت تنبیه ایران تمهید یافت. در این راستا الگوی متقاعد سازی ایران با شاخصه هایی چون: عدم امتناع از همکاری و اغوای ایران، الگوی نظامی با شاخص هایی چون: اشغال نظامی ایران، حمله هوایی علیه تاسیسات هسته ای و حمله هوایی نیابتی، الگوی براندازی و تغییر رژیم با شاخصه هایی چون: انقلاب مخملی، الهام بخشی شورش های اجتماعی، کودتای نظامی، الگوی بازدارندگی با شاخصه هایی چون: به کار گیری گزینه مهار و سد نفوذ و نهایتا الگوی تحریم به کار گرفته شد (متقی،۱۳۸۸: ۸۶).

در این راستا، ادبیات سیاسی به کار گرفته شده از سوی دولت بوش و اوباما و همچنین سیاست اعلامی آمریکا در سال ۲۰۰۹ نشان می دهد که آمریکایی ها جز تحریم تمایل چندانی برای بهره گیری از گزینه های نظامی و سایر گزینه ها ندارند، اما در عین حال تلاش دارند تا از الگوها و ابزارهایی بهره مند شوند که زمینه های تغییر در سیاست خارجی و الگوی های رفتاری ایران را به وجود آورد. در این ارتباط دستگاه سیاست خارجی آمریکا را باور بر این است که آیا تهدید و کاربرد تحریم های اقتصادی و اقدامات دیپلماتیک علیه ایران می تواند جمهوری اسلامی را به سمت تغییر در رفتار های خود بر اساس خواستها و انتظارات نظام بین الملل سوق دهد؟ از سوی دیگر آمریکایی ها چگونه می توانند سایر بازیگران به ویژه قدرت های بزرگ را متقاعد کنند که با آمریکا در اجرای سیاست تحریم وتهدید به تحریم مشارکت نمایند؟