فهرست عناوین

چکیده

فصل اول

زمینه پژوهش              ………………………………………………………………….         1

اهداف پژوهش               ………………………………………………………………….         5

سوالات پژوهش               ………………………………………………………………….         6

تعریف واژه­ های اختصاصی     ………………………………………………………………….         7

فصل دوم

چارچوب پنداشتی            ………………………………………………………………….         10

مروری بر مطالعات انجام شده     ………………………………………………………………….         34

فصل سوم

نوع پژوهش                 ………………………………………………………………….         41

جامعه پژوهش               ………………………………………………………………….     44

نمونه پژوهش               ………………………………………………………………….     44

حجم نمونه                 ………………………………………………………………….     44

روش نمونه گیری                  ………………………………………………………………….     45

محیط پژوهش                ………………………………………………………………….     45

معیارهای ورود و خروج از مطالعه     ………………………………………………………………….     46

ابزار جمع‌ آوری داده ­ها           ………………………………………………………………….     46

اعتبار علمی(روایی) ابزار           ………………………………………………………………….     47

اعتماد علمی(پایایی) ابزار          ………………………………………………………………….     47

روش گردآوری داده ­ها                          ………………………………………………………………….         47

روش تجزیه و تحلیل داده‌ها      ………………………………………………………………….     49

ملاحظات اخلاقی         ………………………………………………………………….     50

فصل چهارم

یافته­ های پژوهش            ………………………………………………………………….     52

فصل پنجم

تفسیر یافته­ ها                 ………………………………………………………………….     69

نتیجه گیری نهایی          ………………………………………………………………….     81

كاربرد یافته­ های پژوهش         ………………………………………………………………….     83

محدودیت­های پژوهش          ………………………………………………………………….     84

پیشنهادات برای پژوهش­های بعدی    ………………………………………………………………….     85

ضمائم

فرم جمع آوری اطلاعات

منابع

گواهی پذیرش مقالات

خلاصه انگلیسی

فهرست جداول:

جدول 1-4: مشخصات دموگرافیک کودکان مبتلا به تالاسمی که تحت ترانسفوزیون خون قرار گرفته­اند  ………………………………………. 53

جدول 2-4: مشخصات دموگرافیک پرستاران شاغل در درمانگاه و بخش خون بیمارستان کودکان  …………………………………………………. 54

جدول 3-4: رتبه ­بندی میزان رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه عملکرد پرستاران  ……………………………………………………….. 55

جدول 4-4: رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه امکانات بخش  …………………………………………………………………………………………. 58

جدول 5-4: رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه بانک خون  ………………………………………………………………………………………………. 59

جدول 6-4: تعیین کیفیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون بر حسب امتیاز درصدی  ……………………………………………….. 60

جدول 7-4: مقایسه میزان رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در ممیزی اول و دوم (پس از اجرای مداخله انجام شده)  ………………. 61

جدول 7-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تأهل  …………………………………………………………………. 63

جدول 8-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب محل خدمت  …………………………………………………….. 64

جدول 9-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب آموزش دیدن یا ندیدن  …………………………………….. 65

جدول 10-4: ارتباط میزان سابقه کار و تعداد دفعات آموزش دیدن پرستاران با نمره کل عملکرد آنها  …………………………………………… 66

جدول 9-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب سمت  ………………………………………………………………… 67

جدول 9-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تحصیلات

  ………………………………………………………….. 68

عنوان: ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآورده ­های خونی در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز

چکیده

مقدمه: بیماران تالاسمی از مصرف کنندگان مداوم خون می­باشند، ترانسفوزیون خون بدون عارضه، به دانش، اجرای مطلوب و به موقع مهارتهای پرستاری بستگی دارد که می ­تواند منجر به افزایش بقاء و عمر بیماران تالاسمی گردد، چگونگی به کارگیری و رعایت استانداردهای پرستاری ترانسفوزیون ایمن توسط پرستاران دارای اهمیت می­باشد، بر این اساس این مطالعه با هدف ممیزی رعایت استانداردهای پرستاری در ترانسفوزیون خون ایمن توسط پرستاران در بیمارستان کودکان شهر تبریز انجام شد.

مواد و روش‌ها: این پژوهش یک مطالعه اقدام پژوهی است و جامعه پژوهش را کلیه پرستاران شاغل در بخش و درمانگاه خون بیمارستان کودکان تبریز تشکیل می­داد که وظیفه ترانسفوزیون خون را برعهده داشتند. در این مطالعه، از پرسشنامه دو قسمتی که قسمت اول مربوط به ثبت عوامل فردی و شغلی پرستاران و مشخصات کودکان تحت ترانسفوزیون خون و قسمت دوم شامل چک لیست مشاهده­ای برای بررسی وضعیت عملکرد پرستاران در انجام ترانسفوزیون خون، جهت بررسی وضعیت موجود ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن و مطابقت آن با استانداردهای مربوطه، استفاده شد. 106 مورد انجام ترانسفوزیون فرآورده ­های خونی در کودکان مبتلا به تالاسمی، در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی کودکان تبریز که توسط 11 نفر از پرستاران در شیفت­های صبح انجام شده بود، مورد مشاهده قرار گرفت و ممیزی بالینی فرایند ترانسفوزیون بررسی شد. تجزیه و تحلیل داده ­ها با بهره گرفتن از نرم­افزار SPSS نسخه 13 انجام شد.

یافته‌ها:

حدود 6/63% از پرستاران شرکت کننده در مطالعه (5/45% یک بار و 2/18% دو بار در سال) در مورد فرایند ترانسفوزیون خون آموزش دیده بودند. در 8/46% موارد چک لیست، عملکرد پرستاران با استانداردها کاملاً مطابقت داشت. اما تنها در 9/0% موارد، پرستاران قبل از شروع ترانسفوزیون خون دستهایشان را شسته و دستکش لاتکس پوشیده بودند و در 2/97%  موارد از مچ بند برای شناسایی کودک استفاده شده بود. میانگین (انحراف معیار) امتیاز کل عملکرد کسب شده پرستاران 05/37 (26/1) ، با کمینه 34 و بیشینه 40 امتیاز از 49 بود.

نتیجه‌گیری: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که رعایت استانداردهای پرستاری در فرایند ترانسفوزیون خون به طور کلی مطلوب می­باشد، هرچند در برخی از موارد کاملاً مطلوب نبوده و  نشان­دهنده لزوم توجه به بهبود کیفیت انجام ترانسفوزیون خون می­باشد. بر این اساس توجه به نقاط ضعف عملکرد پرستاران بشدت احساس می­گردد.

کلمات کلیدی: ترانسفوزیون خون، ممیزی، تالاسمی، عملکرد، پرستاران

این فصل در رابطه با زمینه پژوهش تدوین شده است. زمینه پژوهش شامل عنوان پژوهش، معرفی مسئله، اهداف پژوهش، سوالات پژوهش و تعریف واژه ­ها، می­باشد.

1-1 عنوان پژوهش

ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآورده ­های خونی در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز

2-1 مقدمه، زمینه و اهمیت پژوهش

خون یک منبع حیات­بخش است که جانشین ندارد (1). اولین اشاره به انتقال خون در تاریخ، بیشتر جنبه افسانه دارد. نخستین تلاش برای انتقال خون به انسان در سال 1376میلادی توسط پزشک جوانی به نام ژان انجام شد. تحقیقات اولیه در مورد انتقال خون بصورت علمی توسط جیمز ملاتورل در قرن 18 صورت گرفت و در سال­های متمادی بررسی و تحولات گوناگون در این زمینه، انتقال خون را به شکل کنونی درآورده است (2). هدف از انتقال خون، افزایش اکسیژناسیون بافتی و جلوگیری از خونریزی است که در نهایت پیش­آگهی بیماری را بهبود خواهد بخشید (3).

انتقال خون بخش مهمی از مراقبت­های پزشکی ‫محسوب می­ شود که اگر به طور صحیح انجام شود، می­تواند­ نجات بخش حیات باشد (4). کاربرد انتقال خون تنها برای درمان مواردی است ‫که منجر به مرگ و میر واضح شده و از طریق سایر ‫روش­ها به طور موثر قابل پیشگیری و درمان نباشد (4, 5). فرایند انتقال خون با مواردی مانند ‫محدودیت مدت زمان ذخیره­سازی و بالا بودن هزینه­­ ‫نگهداری مواجه است (6). شواهدی مبنی بر تفاوت­های ‫قابل ملاحظه در الگوی استفاده بالینی از خون بین ‫بیمارستان­ها، متخصصین بالینی و حتی بـین پزشکان ‫همکار در یک گروه وجود دارد (4, 5). انتقال خون در بسیاری از بیماری­ها از جمله تالاسمی، اعمال جراحی و زایمان اهمیت حیاتی داشته (7) و در عین حال همیشه با خطرات و مشکلات عدیده­ای از جمله: بیماری­های عفونی مثل هپاتیت، ایدز، مونونوکلئوز عفونی، تضعیف سیستم ایمنی، واکنش­های همولیتیک و غیر همولیتیک، ناسازگاری­های خونی و … همراه است. علاوه بر این، انتقال خون هزینه بالایی را نیز طلب می­ کند (8). به طوری که یک واحد گلبول قرمز متراکم در آمریکا تا زمان تزریق حدود 151 دلار (9) و در ایران حدود 1470000 ریال هزینه دربردارد. هزینه تزریق خون و فرآورده ­های آن در انگلیس سالانه معادل 5/165 میلیون پوند می­باشد که 76% این هزینه مربوط به تزریق گلبول قرمز فشرده است (10).

علی رغم مطرح بودن تزریق خون به عنوان “پیوند زندگی”، خطر ایجاد واکنش­های آن نیز وجود دارد که از واکنش آلرژیک تا همولیز تهدید کننده­ زندگی متفاوت است (11-13). بیش از 20% تمام ترانسفوزیون­های خون منجر به بروز واکنش­های متفاوت می­ شود (12, 14). واکنش­هایی که در عرض 24 ساعت اول تزریق خون رخ می­ دهند واکنش­های زودرس تلقی شده و در 1% تا 3% از تزریق­ها رخ می­دهد (13). بطوری که در یک مطالعه 7 ساله، 1500 واکنش زودرس در 440000 مورد تزریق فرآورده ­های خونی شناسایی گردید (15). سازمان دارو و غذا، موارد مرگ­های ناشی از ترانسفوزیون خون را از سال­های ۱۹۷۶ تا ۱۹۸۵ گزارش کرده که 51% از 256 مرگ گزارش شده ناشی از همولیز حاد بدنبال تزریق فرآورده ­های خونی با ناسازگاری ABO بوده است. Linder و همكاران خطر ترانسفوزیون با ناسازگاری ABO را محاسبه نمودند كه یک در ۳۸۰۰۰ واحد بوده و تجویز نادرست ۱در ۱۹۰۰۰ واحد RBC تجویز شده در ایالت نیویورك را شامل می­شد (16).

از آنجایی که مشکلات تامین خون سالم، حفظ خون در مقابل آلودگی­های مختلف، همراه با هزینه روزافزون تهیه فرآورده ­های خونی، مسائل عمده مربوط به ترانسفوزیون خون می­باشند (17) و با توجه به این که تزریق خون، بی خطر و بدون هزینه نمی ­باشد (18)، لذا با توجه به این مشکلات و هزینه بالای تأمین خون سالم و همچنین عوارض متعدد ناشی از ترانسفوزیون خون و فرآورده ­های خونی، لازم است که تجویز فرآورده ­های مذکور بر اساس معیارهای علمی و فقط در صورت ضرورت انجام گیرد (9).

از آنجا که در نگرش جدید همه ارائه­دهندگان خدمات سلامت از جمله پرستاران ملزم به حفظ و ارتقای کیفیت و پاسخگویی در قبال آن گشته­اند، حاکمیت بالینی به عنوان روشی برای دستیابی به کیفیتی پاسخگو مطرح شده است با توجه به اهمیت پاسخگویی در قبال ارتقای کیفیت در حاکمیت بالینی، ممیزی بالینی از اجزای اصلی این تفکر محسوب می­ شود در واقع حاکمیت بالینی به منظور حمایت از پرستاران و سازمان های ارائه­دهنده خدمات و در راستای ارتقای کیفیت خدماتشان، ممیزی بالینی را معرفی کرده و ابزارهای مورد نیاز آن را فراهم نموده است. ممیزی بالینی (Clinical Audit) فرایندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که از طریق بررسی و مطابقت سیستماتیک مراقبتها با استانداردها و اجرای تغییر مناسب، به دنبال بهبود مراقبت بیمار و پیامدهای حاصله انجام می­ شود.

ممیزی، بررسی و ارزیابی فعالیتهای انجام شده در مقایسه با استانداردهای از پیش تعریف شده می­باشد که با ارتقای کیفیت خدمات ارائه شده به مشتری­ها و نتایج مربوطه از طریق بررسی سازمان یافته و مطابقت فرایندهای خدمت با معیارها و استانداردهای از پیش تعریف شده عملکرد نظام سلامت را بهبود می­بخشد (19).

همچنین نتایج مطالعه­ ای در مشهد با عنوان “ممیزی رعایت استانداردهای پرستاری در فرایند ترانسفوزیون خون بیمارستان تخصصی زنان ام البنین (س)” (1390) نشان داد که مهارتهای اساسی درآماده سازی خون برای ترانسفوزیون، در 42%موارد، انجام مراقبت­های حین ترانسفوزیون خون 48% موارد، مراقبت­های بعد از ترانسفوزیون 25% موارد، مطابق استانداردهای پرستاری اجرا نمی شود و در مجموع میزان رعایت و نحوه به کارگیری استانداردهای پرستاری در ترانسفوزیون خون توسط پرسنل پرستاری در 56% موارد مطلوب بود (20).

با توجه به افزایش روند مصرف فرآورده ­های خونی و افزایش آمار واکنش­های تزریق خون، ممیزی ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در گروه­های مختلف بیماران و مخصوصاً برای کودکان مبتلا به تالاسمی حائز اهمیت است. همه پرستاران و پزشکان مسئولیت دارند که به تک تک بیماران خدماتی مطابق با استاندارد و با بهترین کیفیت ارائه دهند و باید در این زمینه پاسخگو باشند. بنابراین لازم است که استانداردهای مراقبت­ها را بدانند و بتوانند عملکرد خود را به حد استاندارد رسانده و مطابقت دائم آن با استاندارد­ها را پایش نموده و اثبات کنند.

لذا طبق نتایج مطالعه­ جعفرزاده و همکاران در مشهد، با توجه به عدم رعایت استانداردها در 44% موارد (20) و نبود بررسی مشابه در تبریز و همچنین از آنجایی که بیماران تالاسمی از مصرف­ کنندگان مداوم دریافت خون می­باشند، لذا خدماتی که پرستاران در این زمینه ارائه می­ دهند اهمیت حیاتی برای ادامه زندگی و رفاه این بیماران داشته و باید کیفیت مراقبت­های پرستاری که توسط پرستاران ارائه می­گردد در حد مطلوب نگه داشته شود، محققان بر آن شدند تا ممیزی ترانسفوزیون خون و مراقبتهای آن را در بخش خون بیمارستان کودکان تبریز بررسی نمایند.

3-1 اهداف پژوهش

1-3-1 هدف کلی

ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآورده ­های خونی و مراقبتهای مربوط به آن در مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز

2-3-1 اهداف اختصاصی

1. تعیین میزان و موارد تطابق عملکرد پرستاران با استاندارد ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در بیماران تالاسمی بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز (ممیزی اول)
2. تعیین کیفیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون
3. اجرای مداخله در موارد عدم تطابق عملکرد با استاندارد و تعیین وضعیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون پس از اجرای مداخله انجام شده (ممیزی مجدد)

اهداف فرعی

تعیین ارتباط نمره کل عملکرد پرستاران با مشخصات دموگرافیک

4-1 سوال پژوهش

1. میزان مطابقت ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن با استانداردها، چگونه است؟
2. وضعیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون پس از اجرای مداخله، چگونه است؟

سوالات فرعی پژوهش

آیا میان نمره کل عملکرد پرستاران با مشخصات دموگرافیک ارتباط وجود دارد؟

5-1 تعریف واژه ­ها

1-5-1 ممیزی بالینی

تعریف نظری: ممیزی بالینی (Clinical Audit) فرایندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که از مجموعه ­ای از فعالیتهای به هم مرتبط تشکیل شده است (19, 21).

تعریف عملی: در این پژوهش منظور از ممیزی بالینی، فرایندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی مربوط به ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن انجام می گیرد. ابتدا از طریق مطالعه متون علمی و گایدلاین­های معتبر کشوری، استاندارد ارائه خدمات یا مراقبت مورد نظر تعیین و تدوین می­ شود، سپس وضعیت موجود ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن بررسی گردیده و مواردی که عدم تطابق با استاندارد وجود دارد مشخص می­ شود در نهایت در مکانهایی از اختلاف، که امکان مداخله وجود دارد مداخله صورت گرفته و پس از یک بازه زمانی مناسب، به منظور ارزیابی میزان اثربخش بودن مداخله انجام شده، ممیزی مجدد انجام می­ شود.

2-5-1 ترانسفوزیون فرآورده ­های خونی

تعریف نظری: تزریق خون یا اجزای خون را به داخل عروق خونی بیمار، ترانسفوزیون خون می گویند(22).

تعریف عملی: در این پژوهش منظور، تزریق خون و مشتقات آن به کودکان در بخش انکولوژی می­باشد که مراقبتهای قبل، حین و پس از ترانسفوزیون که توسط پرستار انجام می شود مد نظر می باشد.

3-5-1 بخش خون

تعریف عملی: در این پژوهش منظور از بخش خون، بخشی است که در آن بیماران مبتلا به سرطان تحت مراقبت و درمان قرارمی­گیرند.

4-5-1 درمانگاه

تعریف نظری: مکانی که در آن به بیماران سرپایی، درمان پزشکی یا مشاوره­ای داده می­ شود، اغلب به یک بیمارستان متصل است (23).