مقدمه و هدف : هدف از ارزیابی رادیولوژیک مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) به تصویر کشیدن اختلالات بالینی مورد شک است. این مطالعه با هدف بررسی مقایسه ای موقعیت و مورفولوژی کندیل در بیماران علامت دار و افراد بدون علامت با کمک CBCTانجام گرفت.

موادوروش ها:مطالعه انجام شده از نوع توصیفی و مقطعی (cross sectional) بود. در این مطالعه بر اساس

معیار  RDC/TMD از میان بیماران مراجعه­کننده به بخش پروتز دانشکده دندانپزشکی مشهد تعداد 25 بیمار

( 5 نفر مرد و 20  نفر زن)  که مبتلا به اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی(TMD) بودند به صورت تصادفی در

طی 6 ماه انتخاب شدند . همچنین جهت گروه کنترل از بین افرادی که دارای   TMJنرمال بوده و جهت کاشت ایمپلنت دندانی ناحیه خلف فک بالا، به منظور تصویربرداری CBCTبه بخش رادیولوژی ارجاع داده شده بودند،انتخاب گردیدند. در این گروه 21 نفر شامل8مرد و  13 زن حضور داشتند.تصاویرCBCT از بیماران، بوسیله دستگاه  promaxبا دهان بسته در حداکثر تماس بین دندانی گرفته شد.سپس اندازه گیری خطی از فضاهای مفصلی فوقانی،قدامی وخلفی  بین کندیل و حفره گلنویید ، وهمچنین تعیین شیب برجستگی مفصلی بوسیله لندمارکهای تعریف شده در تصاویر ساژیتالی و ارزیابی مورفولوژی سر کندیل در سه پلن ساژیتال(round,anterior flattening,posterior flattening)،کرونال(round, convex angulated  ) و اگزیال(Ellipitical,convex-concave,ovoid)واندازه گیری ابعاد  سر کندیل در تصاویر اگزیالی انجام شد.اطلاعات بدست آمده توسط آزمون های دقیق فیشر،tمستقل،ضرایب همبستگی پیرسون و اسپیرمن مورد بررسی قرار گرفت.(05/0=α) در نظر گرفته شد.

یافته ها:در گروه بدون علامت ،متوسط فضای مفصلی فوقانی 3/3 ، فضای مفصلی قدامی3/2 و فضای مفصلی خلفی1/2 میلیمتر و در گروه علامت دار به ترتیب1/3 ،8/2 ،08/2میلیمتراندازه گیری شد.در گروه نرمال ضریب همبستگی Pearson بین سن و بُعد قدامی خلف کندیل، معنی دار بود (47/0- =r و 002/0=p).یافته ها نشان داد همبستگی معنا داری بین اندازه فضای مفصلی فوقانی و خلفی در گروه نرمال (000/0p< و 61/0=r) و علامت دار (000/0p< و 51/0=r) وجود دارد ولی ضریب همبستگی بین ابعاد فضای فوقانی و قدامی تنها در گروه علامت دار معنی دار بود. (001/0=p و 45/0=r).نتایج نشان داد که تنها بین شیب آرتیکولار امیننس و اندازه فضاهای مفصلی فوقانی و خلفی در گروه نرمال ضریب همبستگی معنی داری وجود دارد.(به ترتیب33/0=r، 03/0=p و 42/0=r، 006/0=p)

میانگین شیب برجستگی مفصلی اختلاف معنی داری در زیر گروه های مورفولوژی سر کندیل در پلن ساژیتال داشت (003/0=p).میانگین شیب برجستگی مفصلی در زیر گروه های Round  با AnteriorFlattening(035/0=p)،و  Round باPosterior Flattening نیزاختلاف معنی داری داشت.(023/0=p)

نتیجه گیری:این مطالعه نشان داد که شکل کندیل در مقاطع کرونال وساژیتال در افراد بدون علامت و مبتلایان به TMD با یکدیگر مرتبط است.بعلاوه میانگین فضای قدامی بین این دو گروه دارای اختلاف معناداری بود. بنابراین تصویر برداری CBCT اطلاعات مفید و موثری ازمورفولوژی وموقعیت کندیل ارائه می دهد که می تواند در تشخیص بیماران مبتلا به TMDوافراد مستعد به اختلالات مفصل کمک کننده باشد.

واژه های کلیدی: اختلالات گیجگاهی- فکی(TMD)،توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی(CBCT)،مورفولوژی کندیل

مقدمه:

هدف از ارزیابی رادیولوژیک مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) به تصویر کشیدن اختلالات بالینی مورد شک است. ارزیابی کلینیکی مفصل تمپورومندیبولارمحدودیت های مشخصی دارد. مطالعات نشان میدهند كه معاینه بالینی به تنهایی قادر به تشخیص  همه وضعیت  های مفصلTMJ نمی باشد.1

در معاینه رادیوگرافیک هر دو مفصل باید تصویر شوند تا امکان مقایسه دو سمت وجود داشته باشد. تصویر برداری TMJ برای تکمیل اطلاعات به دست آمده از معاینات کلینیکی،به خصوص هنگامی که به یک ناهنجاری استخوانی مشکوک هستیم ویادرمان محافظه کارانه موفق نبوده  یا سمپتوم ها در حال بدتر شدن می باشند، ضروری است.2

شکل کندیل بطور قابل ملاحظه ای متغییر است این تفاوت در شکل ممکن است در تفسیر رادیوگرافیک آن مشکل ایجاد نماید.این موضوع اهمیت آشنایی و درک تنوعات نمای طبیعی را مشخص می کند.2

فضای مفصلی رادیوگرافیک یک اصطلاح کلی است که برای توصیف ناحیه رادیولوسنت بین کندیل و جزء تمپورال به کار گرفته می شود.چون حدود خارجی رادیوگرافیک گلنوئید فوسا و کندیل مشابه یک گوی و گویچه صاف هماهنگ نیست،لذا فضای مفصلی از داخل به خارج  مفصل متغییر است.2

اختلالات مفصل گیجگاهی فکی (TMD)شایعترین علت دردهای صورتی پس از درد دندانی است و علائم کلینیکی آن شامل دردعضلانی، دردمفصل، محدودیت در حرکات مندیبل وصداهای مفصلی می باشد.2

به دلیل همپوشانی اختلالات مورفولوژیک در بیماران با علامت و بدون علامت تصاویر رادیولوژیک همیشه باید با تكیه بر یافته های بالینی تفسیر شوند. . همچنین انتخاب روش تصویربرداری می بایست بر پایه بررسی های بالینی انجام شود.1

اخیراً، اسکنرهای CT با اشعه مخروطی(CBCT)،جهت نواحی ماگزیلوفاسیال طراحی شده است که قادرند وضوح فضایی(Spacial resolution)در حد کمتر از میلی متر، با زمان های اسکن کوتاهتر و دوز تشعشعی کمتر را فراهم کنند.اگرچه CBCTبافت نرم را به تصویر نمیکشاند ولی بطور غیر مستقیم قادر است اطلاعاتی را دراین زمینه ارائه دهد.3

از آنجاییکه تا کنون مطالعه ای در زمینه مورفولو‍ژی کندیل در بیماران مبتلا به TMD و افراد بدون علامت در ایران انجام نشده بود، لذا این مطالعه با

 هدف بررسی مقایسه ای موقعیت و مورفولوژی کندیل در بیماران علامت دار و افراد بدون علامت با کمک CBCT  در وضعیت حداکثر تماس بین دندانی در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام می گرفت.

مفصل گیجگاهی- فکی:

مفصل گیجگاهی- فکی به دلیل اینکه ترکیبی از 2 مفصل سینویال مجزا که دارای عملکردی واحد
می باشند، پیچیده ترین مفصل در بدن در نظر گرفته می­ شود. کلیه سطوح این مجموعه از کپسول فیبروزه­ای پوشیده شده است که در قطب داخلی و خارجی مربوط به هر مفصل به منظور استحکام و ثبات بیشتر در حین حرکات فکی، دارای انسجام بیشتری می­باشد. قطب داخلی مفصل به دلیل اینکه از حمایت لیگامانی برخوردار نمی ­باشد به اندازه قطب خارجی که با لیگامان تمپورومندیبولار حمایت می­ شود قوی نمی ­باشد. به منظور سهولت حرکات فکی، کپسول در ناحیه قدام و خلف مفصل کاملاً شل می­باشد. 4 لایه فیبروز کپسول نسبت به تغییرات دژنراتیو مقاوم بوده و توانایی بیشتری برای ترمیم و رژنراسیون دارد. 5

آناتومی مفصل گیجگاهی- فکی:

مندیبول و استخوان تمپورال اجزاء استخوانی مفصل فکی را تشکیل می­دهند. سر کندیل جزء تحتانی و گلنوئید فوسا و توبرکل مفصلی از استخوان تمپورال، جزء استخوانی فوقانی را شامل می­شوند. 6

• کندیل:

کندیل ساختاری استخوانی و بیضی شکل می­باشد که به راموس مندیبول توسط گردنی باریک متصل می­ شود. کندیل تقریباً 20 میلیمتر بعد داخلی خارجی و 10-8 میلیمتر ضخامت در بعد قدامی-خلفی دارد. 7

شکل کندیل به طور قابل ملاحظه­ای متغیر است. این تنوع در شکل ممکن است مشکلاتی را در تفسیرتصاویر رادیوگرافی ایجاد کند. این مساله اهمیت شناخت محدوده ظاهر نرمال شکل کندیل را مورد تاکید قرار می­دهد.

محور طولی کندیل اندکی روی گردن کندیل چرخیده طوری که قطب داخلی اندکی به طرف خلف زاویه گرفته است و با محور ساژیتال زاویه 15 تا 33 درجه­ می­سازد. محورهای طولی دو کندیل نزدیک به لبه قدامی سوراخ مگنوم در نمای ساب منتوورتکس یکدیگر را قطع می­ کنند. اکثر کندیلها ستیغی برجسته در جهت داخلی خارجی روی سطح قدامی دارند که حد قدامی- تحتانی ناحیه مفصلی را مشخص می­ کند. این ستیغ حد فوقانی حفره پتریگوئید (فرورفتگی کوچک روی سطح قدامی در محل اتصال کندیل و گردن) می­باشد. این حفره محل اتصال سرفوقانی عضله پتریگوئید خارجی است واین ستیغ نباید با استئوفیت که نشان دهنده بیماری دژنراتیو مفصلی است، اشتباه شود. 7

• حفره مندیبولار:

حفره مندیبولار در سطح تحتانی بخش صدفی استخوان تمپورال واقع شده است و از گلنوئید فوسا و برجستگی مفصلی استخوان تمپورال تشکیل یافته است که گاهی به عنوان جزء تمپورال مفصل توصیف می­ شود.

برجستگی مفصلی حد قدامی گلنوئید فوسا را می­سازد و شکل محدب دارد. تحتانی­ترین قسمت آن قله یا آپکس برجستگی نامیده می­ شود. در مفصل طبیعی، سقف حفره به همراه شیب خلفی برجستگی مفصلی و خود برجستگی، شکلی S مانند در نمای ساژیتال می­سازند. خارجی­ترین قسمت برجستگی شامل یک برآمدگی می­باشد که توبرکل مفصلی نامیده می شود، که محل اتصال لیگامانی می­باشد. شیار اسکواموتیپانیک و گسترش داخلی آن، شیار تمپروتیمپانیک و گسترش داخلی آن، حد خلفی حفره را می­سازد. قسمت میانی سقف حفره بخش کوچکی از کف حفره جمجمه­ای را تشکیل می­دهد و تنها لایه نازکی از استخوان کورتیکال حفره مفصلی را از فضای داخل جمجمه جدا می­ کند. خار استخوان اسفنوئید حد داخلی حفره را می­سازد. عمق حفره متغیر است و تکامل برجستگی مفصلی به محرکات فانکشنال ناشی از کندیل بستگی دارد. فوسا و برجستگی مفصلی در طی سه سال اول زندگی تکامل می یابد و تا سن چهار سالگی به شکل بالغ خود دست می­یابد. کودکان خردسال فاقد فوسا و برجستگی مفصلی مشخص می­باشند.7

تمام اجزا تمپورال مفصل ، ممکن است با سلولهای هوائی کوچک ناشی از مجموعه
سلول­های هوائی  ماستوئیدهوادار شوند. 6

• دیسک داخل مفصلی:

این دیسک از بافت فیبروزه تشکیل می­ شود که بین سرکندیل و حفره مندیبولار قرار گرفته است. دیسک فضای مفصلی بین حفره گلنوئید و سرکندیل را به دو قسمت فوقانی و تحتانی که به ترتیب در بالا و زیر دیسک قرار گرفته­اند، تقسیم می­ کند. دو سطح فوقانی و تحتانی دیسک دارای فرم مقعر می­باشند (مقعرالطرفین) و دیسک در قدام و خلفضخیم است.  استقرار باند خلفی در بالای سر کندیل، ناحیه نازک میانی بین کندیل و شیب خلفی توبرکل مفصلی و باند قدامی در زیر توبرکل مفصلی می­باشند. 6

حاشیه­های داخلی و خارجی دیسک با کپسول آمیخته می شود. قسمت قدامی به سرفوقانی عضله پتریگوئید خارجی اتصال دارد و بخش خلفی به بافت های خلفی پشت دیسک (اتصال خلفی) متصل می­باشد. اتصال بین بخش خلفی دیسک و اتصال خلفی معمولاً در پلن ساژیتال با زاویه ده درجه عمودی بالای سرکندیل قرار می­گیرد. 7

• اتصال خلفی (بافت رترودیسکال):

اتصال خلفی شامل دو لایه از بافت­های شل دارای عروق و اعصاب می­باشد. لایه فوقانی که غنی از الیاف الاستین می­باشد به دیواره خلفی حفره مندیبولار متصل می­ شود. لایه فوقانی کشیده شده و اجازه حرکت دیسک به طرف جلو در طی حرکت انتقالی کندیل را می­دهد. لایه تحتانی به سطح خلفی کندیل متصل می­ شود. اتصال خلفی با غشاء سینویال پوشیده شده که مایع سینویال را ترشح می کند و باعث لغزنده شدن مفصل می­گردد. 7

هنگامی که کندیل به طرف جلو حرکت می­ کند بافت­های اتصال خلفی، اساساً در نتیجه اتساع وریدی افزایش حجم یافته و هنگامی که دیسک به طرف جلو حرکت می کند کشش اتصال خلفی الاستیک مسئول بازگشت آهسته دیسک به طرف خلف کندیل هنگام بسته شدن دهان می­باشد. 7

• کپسول مفصلی:

بافت همبندی ظریفی است که مفصل را احاطه کرده و لبه های آناتومیک و فانکشنال آن را تعیین می­­کند. کپسول در بالا به استخوان تمپورال و در پائین به گردن کندیل متصل است. غشاء سینویال سطح داخلی کپسول را می­پوشاند و مایع سینوال را ترشح می­ کند این مایع نیازهای متابولیک و تغذیه­ای سطوح مفصلی بدون عروق را تامین کرده و به عنوان لوبریکنت بین سطوح در طی فانکشن عمل می­ کند. کپسول مفصلی در ایجاد حس عمقی مفصل نیز شرکت می­ کند. 7

لیگامانهای مفصلی:

بافت همبندی دارای الیاف کلاژن فراوان بوده و باعث تقویت، نگهداری و محدودیت حرکات مفصلی می­شوند. لیگامانها فاقد خاصیت کشانی بوده و در حرکات فعال نقشی ندارند. سه دسته لیگامان اصلی شامل: 1) Collateral   2) Capsular   3) Temporomandibular  و دو دسته لیگامان کمکی شامل اسفنومندیبولار و استیلومندیبولار  حمایت از مفصل را بر عهده دارند. 9

• عصب دهی مفصل:

مانند هر مفصل دیگری، مفصل فکی توسط همان عصبی که عصب­دهی حسی و حرکتی عضلات کنترل کننده آن را بر عهده دارند، عصب­دهی می­ شود. شاخه­هایی از عصب مندیبولار،
عصب­آوران آن را تامین می­ کنند و بیشتر از سه شاخه عصب اوریکومندیبولار، عصب­دهی آن را بر عهده دارند.9

اختلالا ت مفصل گیجگاهی- فکی:

تقسیم ­بندی­های متعددی برای ارزیابی اختلالات موجود در مفصل فکی وجود دارد.یکی از این تقسیم بندی ها انواع ذکر شده در زیر است که بر اساس American Academy Of Orofacial Painارائه میشود.

• تغییر در ساختار:

تغییر در ساختار شامل نقایص سطوح مفصلی و نازک یا سوراخ شدگی دیسک می­باشد.