فهرست مطالب

 

 

فصل اول:   بیان مساله …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1 1-1. بیان مساله ……………………………………………………………………………………………………………………………… 1 1-2.اهمیت و ضروریت مطالعه ……………………………………………………………………………………………………….. 4 فصل دوم: چارچوب پنداشتی و بر متون……………………………………………………………………………………………… 8 2-1.چارچوب پنداشتی………………………………………………………………………………………………………………….. 9 2-1-1. ساختمان مغز و لایه های حفاظتی آن……………………………………………………………………………….. 9 2-1-2. گردش خون مغزی……………………………………………………………………………………………………………… 9  2-1-3. صدمه به سر…………………………………………………………………………………………………………………….. 11   2-1-3-1. انواع صدمه به سر بر اساس نوع جراحت………………………………………………………………………. 11   2-1-3-2.طبقه بندی صدمات مغزی بر اساس مکان ضربه …………………………………………………………. 12  2-1-3-3. آسیب های منتشرمغزی…………………………………………………………………………………………….. 12   2-1-3-4. آسیب های متمرکز مغزی ………………………………………………………………………………………….. 13     2-1-3-5. اثرات صدمه به سر، بر روی سطح هوشیاری……………………………………………………………… 14   2-1-4. روش­های تشخیصی در بیماران ترومای سر…………………………………………………………………….. 16   2-1-5. محرومیت حسی  در ICU و نقش تحریکات حسی…………………………………………………………. 19   2-1-6. نقش و نیاز خانواده بیماران ICU……………………………………………………………………………………. 20 2-2. بررسی متون ………………………………………………………………………………………………………………………. 23 فصل سوم: مواد و روش ها …………………………………………………………………………………………………………………………….. 29 3-1. اهداف، پیش فرض­ها و فرضیات تحقیق……………………………………………………………………………….. 30 3-1-1. هدف کلی………………………………………………………………………………………………………………………… 30 3-1-2. اهداف جزئی …………………………………………………………………………………………………………………… 30  3-1-3. پیش فرض­ها…………………………………………………………………………………………………………………… 30 3-1-4.فرضیات تحقیق با توجه به اهداف طرح……………………………………………………………………………. 31 3-2-1.تعریف نظری واژه ها…………………………………………………………………………………………………………. 31 3-2-2. تعریف عملی واژه‌ها………………………………………………………………………………………………………… 32 3-4.متدولوژی وروش اجرا………………………………………………………………………………………………………….. 32 3-5-1. معیارهای پذیرش نمونه…………………………………………………………………………………………………. 33 3-5-2.معیارهای خروج نمونه……………………………………………………………………………………………………. 33  3-7.نحوه‌ی تجزیه و تحلیل اطلاعات…………………………………………………………………………………………. 37  3-8. محدودیات­ها و مشکلات طرح……………………………………………………………………………………………. 37 3-9. نكات اخلاقی………………………………………………………………………………………………………………..38 فصل چهارم: نتایج و یافته ها……………………………………………………………………………………………………………………………. 39 4-1. مقایسه آزمودنی ها از نظر متغییرهای زمینه ای به تفکیک گروه مورد مطالعه…………………….. 40 4-2. مقایسه آزمودنی ها از نظر متغیرهای پاسخ به تفکیک گروه مورد مطالعه…………………………… 47 4-3. مدل بندی تاثیر گروه­ها بر متغیرهای پاسخ با استفاده تحلیل از اندازه های تکراری.………….. 60 4-3-1. تاثیر گروه های درمانی بر سطح هوشیاری بیماران…………………………………………………………. 60 4-3-2. تاثیر گروه های درمانی بر میزان فشار خون سیستولیک بیماران………………………………….. 62 4-3-3. تاثیر گروه های درمانی بر میزان فشار خون دیا سیستولیک بیماران…………………………….. 64 4-3-4. تاثیر گروه های درمانی بر میزان دمای بدن بیماران……………………………………………………….. 66 4-3-5. تاثیر گروه های درمانی بر تعداد تنفس بیماران……………………………………………………………… 68 4-3-6. تاثیر گروه های درمانی بر تعداد نبض بیماران…………………………………………………………………. 70 4-3-7. تاثیر گروه های درمانی بر نمره GHQ افراد خانواده………………………………………………………. 72   فصل پنجم: بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات…………………………………………………………………………………………………. 75 5-1. تاثیر مداخله بر سطح هوشیاری بیماران…………………………………………………………………………….. 77 5-2.تاثیر مداخله بر علائم حیاتی بیماران…………………………………………………………………………………… 80 5-3. تاثیر مداخله بر طول مدت بستری بیماران در ICU…………………………………………………………… 81 5-4. تاثیر مداخله بر سلامت عمومی خانواده بیماران…………………………………………………………………. 82 5-5. کاربرد نتایج تحقیق در پرستاری……………………………………………………………………………………….. 83 5-6. پیشنهادات برای تحقیقات آینده………………………………………………………………………………………… 84 فهرست منابع  ……………………………………………………………………………………………………………………………. 85 ضمائم …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 93 ضمیمه الف (پرسش­نامه GHQ)………………………………………………………………………………………………….. 94 ضمیمه ب (جدول کمای گلاسکو)…………………………………………………………………………………………………. 96 ضمیمه ج (جدول تحریکات حسی دیانگ)…………………………………………………………………………………… 97 ضمیمه د (فرم جمع آوری اطلاعات خانواده)……………………………………………………………………………….. 98 ضمیمه و (فرم جمع آوری اطلاعات بیمار)……………………………………………………………………………………. 99     چكیده انگلیسی …………………………………………………………………………………………………………………………. 100

فهرست جداول

                      

 

جدول4-1. مقایسه گروه ها ازنظر سن وسطح هوشیاری اولیه  و طول مدت بستری در بخش ………. 41   جدول4-2. مقایسه گروه ها ازنظر جنس………………………………………………………………………………………. 42 جدول 4-3. مقایسه گروه ها از نظر تشخیص بستری…………………………………………………………………… 42 جدول 4-4. مقایسه گروه ها از نظر بخش بستری………………………………………………………………………… 43 جدول 4-5. مقایسه گروه ها از نظر سطح تحصیلات……………………………………………………………………. 44 جدول 4-6. مقایسه گروه ها از نظر شغل……………………………………………………………………………………… 44 جدول 4-7. مقایسه گروه ها از نظر محل سکونت………………………………………………………………………… 45 جدول 4-8. مقایسه گروه ها از نظر علت تروما…………………………………………………………………………….. 45 جدول 4-9. مقایسه گروه ها از نظر سابقه بیماری های قبلی……………………………………………………….. 46 جدول 4-10. مقایسه گروه های آزمون و کنترل خانواده از نظر نسبت با بیمار……………………………… 46 جدول 4-11. مقایسه سه گروه از نظر میانگین GCS و تفاضل قبل و بعد از مداخله………………….. ..48 جدول 4-12. مقایسه سه گروه از نظر میانگین SBP و تفاضل قبل و بعد از مداخله……………………. 50 جدول 4-13. مقایسه سه گروه از نظر میانگین DBP و تفاضل قبل و بعد از مداخله…………………… 52 جدول 4-14. مقایسه سه گروه از نظر میانگین دمای بدن و تفاضل قبل و بعد از مداخله……………… 54 جدول 4-15. مقایسه سه گروه از نظر میانگین تعداد تنفس و تفاضل قبل و بعد از مداخله………….. 56 جدول 4-16. مقایسه سه گروه از نظر میانگین تعداد نبض و تفاضل قبل و بعد از مداخله……………. 58 جدول 4-17. مقایسه دو گروه خانواده ازنظر نمره GHQ وتفاضل قبل وبعداز مداخله…………………. 59 جدول 4-18. تحلیل واریانس درون موردی میانگین سطح هوشیاری بیماران……………………………… 60 جدول 4-19. تحلیل واریانس بین  موردی میانگین سطح هوشیاری بیماران………………………………. 62 جدول 4-20. تحلیل واریانس درون موردی میانگین فشارخون سیستولیک بیماران….………………. 62 جدول 4-21. تحلیل واریانس بین موردی میانگین فشارخون سیستولیک بیماران….…………………. 63 جدول 4-22. تحلیل واریانس درون موردی میانگین فشارخون دیا سیستولیک بیماران….………… 64 جدول 4-23. تحلیل واریانس بین موردی میانگین فشارخون سیستولیک بیماران….………………… 65 جدول 4-24. تحلیل واریانس درون موردی میانگین دمای بدن بیماران….………………………………….. 66 جدول 4-25. تحلیل واریانس بین موردی میانگین دمای بدن بیماران….……………………………………. 67 جدول 4-26. تحلیل واریانس درون موردی میانگین تعداد تنفس بیماران….………………………………. 68 جدول 4-27. تحلیل واریانس بین موردی میانگین تعداد تنفس بیماران….…………………………………. 69 جدول 4-28. تحلیل واریانس درون موردی میانگین تعداد نبض بیماران….…………………………………. 70 جدول 4-29. تحلیل واریانس بین موردی میانگین تعداد نبض بیماران….……………………………………. 71 جدول 4-30. تحلیل واریانس درون موردی میانگین نمرهGHQ افراد خانواده….………………………… 72 جدول 4-31. تحلیل واریانس بین موردی میانگین نمرهGHQ افراد خانواده….…………………………… 73

 

فهرست نمودارها

                      

 

نمودار 4-1. میانگین افزایش سطح هوشیاری بیماران به تفکیک گروه مداخله…………………………… 61   نمودار 4-2. تفاوت میانگین فشار خون سیستولیک بیماران به تفکیک گروه مداخله……………….. 63 نمودار 4-3. تفاوت میانگین فشار خون دیاسیستولیک بیماران به تفکیک گروه مداخله………….. 65 نمودار 4-4. تفاوت میانگین دمای بدن بیماران به تفکیک گروه مداخله……………………………………. 67 نمودار 4-5. تفاوت میانگین تعداد تنفس بیماران به تفکیک گروه مداخله…………………………………. 69 نمودار 4-6. تفاوت میانگین تعداد نبض بیماران به تفکیک گروه مداخله……………………………………. 71 نمودار 4-7. میانگین کاهش نمره GHQ افراد خانواده به تفکیک گروه مداخله………………………… 73

 

 

فصل اول

 

بیان مساله

 

1-1.بیان مساله:

در كشورهای مختلف اتیولوژی ضربه مغزی متفاوت است، اما مهمترین عامل، حوادث مربوط به وسایل نقلیه می­باشد. 50% قربانیان سرنشینان وسایل نقلیه هستند. موتور سواران، عابرین پیاده ، دوچرخه سواران و … در مراحل بعدی قرار دارند. سالیانه 150000 مورد مرگ به­ علت ضربه­های سر در ایالات متحده اتفاق می­افتد. سومین علت مرگ ( پس از بیماری­های قلبی و سرطان­ها) در این کشور و نیز اولین علت مرگ در افراد كمتر از 45 سال و عامل 78% مرگ و میر در گروه سنی 24-15 سالگی ترومای مغزی  می­باشد .در ایالات متحده، 500000 بیمار ضربه سر در سال به بیمارستا ن­ها مراجعه می­ کنند که50000 از آن­ها قبل از رسیدن به بیمارستان فوت می­كنند و450000 بیمار در سال بستری می­شوند که10% ازآن­ها به ضربه سر متوسط و10% ضربه سر شدید مبتلا می­گردند. از بیماران بستری شده 20-15 هزار نفر فوت می­كنند و 50000 نفر عوارض دائمی ناتوان كننده دارند. آمار آسیب‌های مغزی در دنیا بالاست، اما در ایران به دلیل آمار بالای تصادفات جاده‌ای، این آسیب‌ها فراوانی بیشتری دارد، به طوری كه در سال 1386 بیش از 22918 نفر در كشور در تصادفات جاده‌ای جان باخته­اند[1]. این در حالی است كه در كشور سوئد مرگ و میر ناشی از تصادفات سالانه 200-150 مورد است[2]. از سوی دیگر پیشرفت‌های اخیر علم پزشكی و بهبود خدمات مراقبتی باعث افزایش آمار بقا یافتگان از این صدمات شده، اما این پیشرفت‌ها، برگشت به سطح سلامت قبل از آسیب را در آن­ها تضمین نكرده است[3]. در حال حاضر بیش از 3/7 میلیون آمریكایی با ناتوانی‌های ناشی از صدمات مغزی زندگی می‌كنند[4]. یافته‌های حاصل از مطالعه لیپرت گرونر[1] و همكاران (2003) در مورد 24 بیمار كمایی شدید بستری در  [2]ICU، حاكی از آن است كه 6 بیمار جان باختند، 3 بیمار در وضعیت نباتی باقی ماندند، 6 بیمار به ناتوانی‌های شدید و 6 بیمار به ناتوانی‌های متوسط مبتلا شدند و تنها 3 بیمار پس از یك‌سال به وضعیت بهبودی خوب رسیدند[5]. بیماران كمایی تغییرات متنوعی از جمله تغییرات شناختی و ناتوانی‌های فیزیكی، مشكلات رفتاری و فقدان حس و شناخت را تجربه می‌نمایند، كه این تغییرات تأثیرات بارزی بر زندگی بیمار و خانواده­ی وی دارد[6].

اکثر بیماران ضربه مغزی در بخش مراقبت­های ویژه بستری می­شوند و این بیماران براساس علت صدمه در محیطی با محرومیت حسی، استرس و اضطراب قراردارند. یكی از خطراتی كه در بخش ICU بیمار را تهدید می کند، محرومیت حسی است كه به واسطه كاهش دریافت تحریکات حسی یا تحریكات حسی تنظیم نشده و بی‌معنی بروز می کند، این امر می‌تواند روند بهبودی ضایعه عصبی را مختل كند علاوه بر این شایع‌ترین شکایت بیماران ضربه مغزی، فراموشی و آسیب به حافظه کوتاه‌مدت است[7].

عملکرد ذهنی و شناختی اساس تعامل افراد با محیط را تشکیل می­دهد و در واقع بخش ذهنی و روانی عملکرد مغز است. اولین عملکرد ذهنی یعنی بیداری و واکنش نشان دادن به محیط را هوشیاری می­گویند. یکی از عوارض محرومیت حسی ایجاد عملکرد ذهنی غیر طبیعی می­باشد. عملکرد ذهنی غیر طبیعی یکی از شناخته­ شده ترین علائم بیماری­های خطرناک محسوب می­ شود. در بیش از 80 درصد بیماران ICU اختلال روانی ایجاد می­ شود و این اختلالات مرگ و میر بیماران را 3 برابر افزایش می­دهد و نیز مدت اقامت در ICU و وابستگی به ونتیلاتور را نیز بیشتر می­ کند[8].

درآمریکا در 66 درصد از بیمارانی که حداقل 10 روز در ICU بستری بوده ­اند عوارض ناشی از محرومیت حسی در حین بستر ی و پس از ترخیص مشاهده شده است[9].  یکی از این عوارض روان پریشی[3] می­باشد،30 تا80 درصد موارد روان پریشی به بیماری­های زمینه­ای همراه، تجویز داروهای مختلف و محرومیت­های حسی بستگی دارد. تحقیقی در دانمارک نشان داد، که 39% بیماران بستری در ICU دچار روان پریشی می­شوند. عوارض محرومیت حسی می ­تواند برسطح هوشیاری[4] تاثیر گذار باشد [10].

در ایران آمار دقیقی درخصوص محرومیت­های حسی بیماران ICUوجود ندارد، اما آقازاده و همکاران نشان دادند، که بیماران ICU در بیش از80% موارد به هیچ وجه، خیلی کم و یا فقط در بعضی از موارد دریافت حسی  ناخوشایندی را تجربه می­ کنند (فاقد گرانباری حسی). اما بررسی واکنش های عاطفی نشان داد، که 8/39% درد، 5/18% اضطراب،12% ترس، 4/7% خشونت و عصبانیت و 9% نفرت را تجربه می­ کنند، که به نظر می­رسد به دلیل محرومیت حسی ناشی ازکمبود ملاقات با خانواده باشد. بنابراین ایشان افزایش ملاقات بیماران بخش­های ویژه را پیشنهاد دادند[11].

نخستین بار در دهه 1950، مؤسسه دستاوردهای بالقوه بشری در پنسیلوانیا[5] این ایده را حمایت كرد كه به‌كارگیری برنامه‌های تحریک كمایی با فراهم نمودن درون‌داده ­های محیطی برای هر پنج حس در یک تناوب، شدت و طول مدت، می‌تواند میزان و درجه بهبودی از كما و احتمالاً عصب‌دهی سیناپتیک را بهبود دهد. نتایج تحقیقات کارتر و دی یانگ[6] (1989) نیز ایده فوق را حمایت می­ کند[14- 12].

در کل می­توان نتیجه گرفت که، یکی از نیازهای اصلی و تعیین کننده در روند بهبودی بیماران ICU و جلوگیری­کننده از محرومیت­های حسی و عوارض آن مانند دلریوم و اختلال در هوشیاری، انجام تحریکات حسی متناسب و متعادل برای بیماران است و راهکارهای پرستاری جهت کاهش اثرات محرومیت حسی مانند هذیان و اختلال در هوشیاری، شامل آگاه سازی مجدد، تعدیل تحریکات، فراهم کردن فعالیت­های شناختی مناسب، فراهم کردن چرخه خواب و بیداری طبیعی، درمان درد و حضور اقوام کنار بیمار، می­باشد[15].

تحریک بینایی با بهره گرفتن از چراغ قوه و در زمانی انجام می‌شود، که چشم‌های بیمار خود به ‌خود باز می‌شود و یا رفلکس مژه‌زدن وجود دارد و یا حرکت دادن اشیاء در محدوده دید بیمار باشد. تحریک شنوایی حتی در محیطی با سروصدای کم نیز امکان‌پذیر است و با توضیح فعالیت‌ها و صداکردن بیمار با نام خودش و دادن اطلاعات زمانی یا مکانی انجام می­گیرد. لمس یکی از قوی‌ترین و ابتدایی‌ترین حواس است. همچنین به طور موثرتری به عنوان شکلی از ارتباط، بیان‌کننده احساساتی مانند آرامش و امنیت است. پرستاران و افراد خانواده می‌توانند لمس را در تمام جنبه‌های مراقبت از بیمار به بکار برند و پاسخ بیمار را مشاهده نمایند[16]. تحریک حرکتی به منظور پیشرفت درک یا آگاهی فرد با فضای اطرافش انجام می‌شود. تغیر وضعیت بیمار از وضعیتی به وضعیت دیگر و دامنه حرکتی مفاصل، به عنوان بخشی از برنامه تحریکات، سبب پیشگیری از عوارض بی‌حرکتی می‌شود. تحریک بویایی سبب فعال شدن سیستم عصبی و سیستم لیمبیک می‌شود. بیمار در پاسخ به بوهای مختلف ممکن است لب‌ها یا بینی‌اش را حرکت دهد و یا حالت بوییدن به خود بگیرد[17].

1- Lippert-Grüner          2- Intensivve Care Unit

 

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                                          صفحه

فصل اول :کلیات

1-1 بیان مساله…………………………………………………………………………………………………………………………………….2

2-1 اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)……………………………………………………………………………………..8

3-1 سوالات پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………….9

4-1 تعریف واژه های کلیدی (نظری و عملی)……………………………………………………………………………………….10

5-1 پیش فرض ها……………………………………………………………………………………………………………………………..14

6-1 محدودیتهای پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………….15

فصل دوم : زمینه و پیشینه تحقیق

1-2 چهارچوب پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………17

2-2 بر مطالعات انجام شده ……………………………………………………………………………………………………..36

فصل سوم :روش اجرای تحقیق

1-3 نوع پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………45

2-3 جامعه پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………..45

3-3 نمونه پژوهش، تعیین حجم نمونه و روش نمونه گیری…………………………………………………………………….45

4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش ………………………………………………………………………………………………45

5-3 محیط پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………47

6-3 ابزار گردآوری اطلاعات ………………………………………………………………………………………………………………47

7-3 تعیین اعتبار علمی ابزار ……………………………………………………………………………………………………………….48

8-3 تعیین اعتماد علمی ابزار ………………………………………………………………………………………………………………48

9-3 روش گردآوری اطلاعات ……………………………………………………………………………………………………………49

10-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها …………………………………………………………………………………………………….49

11-3 ملاحظات اخلاقی …………………………………………………………………………………………………………………….50

فصل چهارم: نتایج تحقیق

1-4 یافته های پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………..53

2-4جداول ………………………………………………………………………………………………………………………………………54

فصل پنجم :بحث و بررسی یافته ها

1-5 بحث و بررسی یافته ها ………………………………………………………………………………………………………………117

2-5 نتیجه گیری نهایی ………………………………………………………………………………………………………………………138

3-5 کاربرد یافته ها در پرستاری …………………………………………………………………………………………………………145

4-5 پیشنهادات بر اساس یافته ها ……………………………………………………………………………………………………….146

-منابع ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..148

-پیوست ها

فهرست جداول

فهرست جدول                                                                                                                    صفحه

جدول شماره1:توزیع فراوانی واحدهای موردپژوهش برحسب عوامل فردی– اجتماعی……………………………………55

جدول 1:توزیع فراوانی واحدهای موردپژوهش برحسب عوامل فردی–اجتماعی……………………………………………56

جدول 1:توزیع فراوانی واحدهای موردپژوهش برحسب عوامل فردی–اجتماعی……………………………………………57

جدول شماره 1:توزیع فراوانی واحدهای موردپژوهش برحسب عوامل فردی–اجتماعی…………………………………58

جدول شماره 1:توزیع فراوانی واحدهای موردپژوهش برحسب عوامل فردی–اجتماعی………………………………..59

جدول شماره1: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب عوامل فردی –اجتماعی……………………………60

جدول شماره 2:توزیع فراوانی ومیزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی به تفکیک حیطه ها……………………………………………………………………………………………………………………………………………..62

جدول شماره 3:ضریب همبستگی میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی بامتغیرهای کمی فردی–اجتماعی موردمطالعه………………………………………………………………………………………………………….64

جدول شماره 4:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………………….66

جدول شماره 5 تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی اجتماعی:…………………………………………………………………………………………………………………………68

جدول شماره 6:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی…………………………………………………………………………………………………………………………70

جدول شماره 7:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………………….73

جدول شماره 8:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………………….78

جدول شماره 9:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی:………………………………………………………………………………………………………………………..82

جدول شماره 10:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………….84

جدول شماره 11:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………………87

جدول شماره 12:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………………90

جدول شماره 13:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………………92

جدول شماره 14:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………………95

جدول شماره 15:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-

اجتماعی……………………………………………………………………………………………………………………..96

جدول شماره 16:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی……………………………………………………………………………………………………………………..98

جدول شماره 17:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی……………………………………………………………………………………………………………………101

جدول شماره 18:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی…………………………………………………………………………………………………………………..102

جدول  شماره 19:تعیین ومقایسه میزان نمره آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی برحسب عوامل فردی-اجتماعی………………………………………………………………………………………………………………….103

جدول شماره 20:ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره کل آمادگی خودراهبری دریادگیری براساس رگرسیون خطی چندگانه………………………………………………………………………………………………………………………………………106

جدول شماره 21:ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری درحیطه گشودگی برروی فرصت های یادگیری براساس رگرسیون خطی چندگانه…………………………………………………………………..107

جدول شماره 22:ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری درحیطه خودپنداره به عنوان یک فراگیراثربخش براساس رگرسیون خطی چندگانه…………………………………………………………………..108

جدول شماره 23:ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری درحیطه ابتکار واستقلال دریادگیری براساس رگرسیون خطی چندگانه……………………………………………………………………………….110

جدول شماره 24:ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری در حیطه مسئولیت پذیری برای یادگیری شخصی براساس رگرسیون خطی چندگانه………………………………………………………………….111

جدول شماره 25: ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری در حیطه عشق به یادگیری براساس رگرسیون خطی چندگانه………………………………………………………………………………………………..113

جدول شماره 26: ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری در حیطه خلاقیت براساس رگرسیون خطی چندگانه………………………………………………………………………………………………………….115

جدول شماره 27:ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری درحیطه جهت گیری مثبت به آینده براساس رگرسیون خطی چندگانه……………………………………………………………………………………….116

جدول شماره 28:ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط بانمره آمادگی خودراهبری دریادگیری در حیطه قابلیت استفاده ازمهارت های اساسی مطالعه ویادگیری براساس رگرسیون خطی چندگانه……………………………………………..117

فصل اول

 

زمینه پژوهش:

بخش عظیمی ازدانشی که امروزه درمدارس ودانشگاه هاآموخته می شود،پس ازمدتی به علت تغییرات سریع اجتماعی،سیاسی وتکنولوژی،نیازبه بازنگری وتغییردارد.بعلاوه موفقیت های شخصی وحرفه ای به طورفزآینده ای بستگی به یادگیری مستمردارد.در دهه های اخیرباتوجه به تغییرات شگرف علمی ،گستردگی وسیع علوم وفنون وضرورت ارتقاوبه روزرسانی دانش ومهارت های انسان ها،ارتقامهارت های یادگیری مادام العمربعنوان یکی ازاهداف اولیه تعلیمات بزرگسالی تعیین شده است(1).ازطرفی یادگیری مداوم وبه روزکردن اطلاعات ومهارت های مرتبط بامسایل بهداشتی که باسلامت جامعه سروکارداردازجمله محورهای موردبحث درسازمان بهداشت جهانی است(2).

حال برای داشتن عملکردموثردرجامعه حاضر،نیازمندسرمایه کافی اجتماعی ومهارت های لازم ومرتبط باشرایط جدیدخواهیم بودکه ازجمله این مهارت هایادگیری خودراهبراست(3).به دلیل مزایای برآیندهای یادگیری خودراهبردرمحیط های آموزشی وسازمانی،به طورجدی براهمیت آن تاکید شده وارزش آن به عنوان یک مهارت لازم برای آموزش وکاردرقرن بیست ویکم بیش ازپیش موردتوجه قرارگرفته است.یادگیری خودراهبربه ایجاددانش درحیطه های خاص ونیزتوانمندی انتقال دانش مفهومی درموقعیت های جدیدمی پردازد(4).دراین نوع یادگیری انتظارمی رودکه دانشجویان به سطحی ازتوانمندی های فردی برسندکه بدون قرارگرفتن درنظام آموزشی ویژه،بتوانندنیازهای آموزشی خودراشناسایی کرده وجهت رفع آن بکوشند.درنهایت یادگیری خودراموردارزشیابی قراردهند(4),(1).ازدیگرویژگی های افرادخودراهبردریادگیری این است که اشتیاق زیادی برای یادگیری دارند،کنجکاوهستند،ازخلاقیت برخوردارند،یادگیری خودشان راکنترل میکنند،ازمهارت های اساسی مطالعه(راهبردهای شناختی وفراشناختی)ومهارت های حل مساله برخوردارند(1).درپژوهشی که درسال 2011 توسط یوان وهمکاران[1] برروی دانشجویان کارشناسی پرستاری در چین صورت گرفت،نتایج نشان دادکه3/63درصداز واحدها سطح بالایی از آمادگی برای خودیادگیری داشتند.همچنین نتایج نشان داد که شخصیت خاص دانشجویان مثل مسئولیت پذیری وخودنظم دهی می تواندکمک به خودیادگیری آن ها کند. دانشجویان سال های بالاتر نمره بالاتری نسبت به دانشجویان سال پایین درآمادگی برای خودیادگیری داشتند(5).

دانشجویان باتوجه به روندروبه رشدسرعت ومیزان تولیدعلم درجهان،جهت تحکیم اطلاعات قبلی ازاین قاعده مستثنی نیستند.یکی ازمشکلات دانشجویان تلاش برای نگه داشتن دانشی است که کسب کرده اند.این واقعیت به خصوص برای علومی که دامنه آگاهی های آن هاگسترده وسریعادرحال تغییراست،ازجمله علوم پزشکی مطرح می باشد(6).ازآن جایی که دانشجویان رشته های علوم پزشکی درمدت طولانی تحصیل خودباحجم بسیارمتنوعی ازمطالب ودروسی روبروهستندکه قبلادرمقاطع پایین ترباآن هاکمتربرخوردداشته وازطرف دیگرحجم زیادودشواری اطلاعات جدیدپزشکی دررابطه باروش های جدیدتشخیص ودرمان بیماری ها،به حافظه سپردن متون علمی پزشکی راکاری دشوارنموده است،همچنین باگسترش علم،یادگیری تمامی علوم،نیازمندصرف زمان وداشتن برنامه درسی منظم می باشد(7),(8).به علت پیشرفت سریع علوم پزشکی ضرورت آموزش فارغ التحصیلان رشته های علوم پزشکی ازسال ها پیش موردتوجه قرارگرفته است(9).همچنین باتوجه به اینکه روش سخنرانی درحال حاضرروش غالب درتدریس دروس پزشکی است،بطوریکه دراین روش حدود80درصدآموزش های ارائه شده درعرض 8هفته فراموش می شوند.تکیه به روش سخنرانی به تنهایی نمی تواندجوابگوی این مساله باشدولازم است استادبرحسب موقعیت،نیازهاوتوانایی های دانشجویان،ترکیبی ازروش های تدریس رااستفاده کندبنابراین امروزه ضرورت استفاده ازروش های نوین وفعال یادگیری ودانشجومحورازسوی سیستم های آموزشی احساس شده وکاربرداین روش هادرعلوم مختلف ازجمله علوم پزشکی متداول شده است،به نظرمی رسدآموزش به روش دانشجومحورمی تواندبه افزایش رضایت مندی دانشجویان،تسریع وتداوم امریادگیری وایجادمهارت های حل مساله وتفکرانتقادی گردد(10).درمطالعات متعدد،تاکیدشده است که آموزش سنتی دانشجویان علوم پزشکی رابرای یادگیری مادام العمرآماده نمی کند وهیچگونه تاثیری بریادگیری خودراهبردرآنان ندارد.درمقایسه با آن،برنامه های درسی مبتنی بر مساله،باعث افزایش یادگیری خودراهبردردانشجویان می گردد (7), (11).

درایران انجمن ها،نهادهای علمی وبخش دولتی که همان دانشگاه های علوم پزشکی می باشند.جهت حفظ مهارت های حرفه ای فارغ التحصیلان به امرآموزش مداوم اقدام می نمایند.موضوع ارتقای مستمرحرفه ای درعلوم پزشکی باهدف ارتقای دانش ومهارت های شغلی وبهبودارائه خدمات بهداشتی ودرمانی نیزهمانندسایرمشاغل پیگیری شده وموردتوجه شاغلین این حرفه دررشته های وابسته به آن می باشد.درحال حاضرتنها دانش آموختگان رشته های مختلف  جامعه پزشکی درکشورمان ملزم به رعایت آموزش مداوم می باشند(6).درمطالعه بهادروهمکاران،4/47درصدازشرکت کنندگان در 28 برنامه آموزش مداوم اجراشده طی سال های 86-88دردانشگاه علوم پزشکی ایران رابه عنوان یکی ازراهکارهای موثریادگیری مادام العمرمی دانستند .(7)این درحالی است که حسین پوروحشمتی درپژوهش خوددریافتندکه 9/46درصدازپرستاران میزان رعایت اصول یادگیری بزرگسالان رادرآموزش های مداوم درحدضعیف ارزیابی کردند،لذاجهت افزایش اثربخشی آموزش های مداوم درمرحله برنامه ریزی،اجراوارزشیابی ازنظرانطباق بااصول یادگیری بزرگسالان بایدموردبازنگری قرارگیرد(12).همچنین نتایج تحقیقات انجام شده درزمینه نحوه ارائه آموزش های مداوم،انتقاداتی رابه این برنامه هاواردمی داند(12), (13).

به همین دلیل در دهه اخیررشدوتوسعه مهارت های یادگیری خودراهبر یکی ازاهداف بنیادین آموزش پزشکی بوده است(14).امروزه خودراهبرشدن پزشکان وپیراپزشکان به قدری اهمیت یافته است که حتی استانداردهای اعتباربخشی دراین حرفه به بررسی آمادگی برنامه ها برای تبدیل کردن دانشجویان به افرادی باقابلیت یادگیری خودراهبرومداوم می پردازد(15).

آموزش علوم پزشکی درسرتاسرزندگی حرفه ای پزشکان به طورمستمروجود دارد.رشدچشمگیرحجم اطلاعات موجب شده است تادانش پزشکی دائمادرحال تغییروتحول باشد.به طوری که هر 4 تا 5سال به طورمتوسط 50درصد دانش پزشکی ودرطول 8 تا 10 سال 75 درصد آن کهنه می شود.بالطبع دانش وتوانایی های کسب شده در پایان یک دوره آموزش آکادمیک علوم پزشکی نمی تواند متضمن مهارت های کافی درطول عمرحرفه پزشکی باشد(7), (16).

بنابراین دانشجویان علوم پزشکی علاوه بردانش تخصصی بایدمهارت های موردنیازبرای یادگیری مادام العمررادرطول دوره علوم پزشکی کسب نمایند(7).باتوجه به ضرورت آمادگی دانشجویان برای یادگیری مادام العمر نظریه یادگیری خودراهبربه طور روزافزون درآموزش پزشکی به عنوان یک الزام مطرح میشود(16).دانشجویان علوم پزشکی درواقع به رشته هایی بادوره های آموزش حرفه ای گام گذارده اندکه لازمه موفقیت دراین عرصه،به روز بودن دانش،مهارت ها وخودراهبربودن آن هاست(3), (17).

پس ازبررسی برخی ازمقالات منتشرشده ازسال 1990 تاکنون می توان دریافت که یادگیری خودراهبرتاریخچه ای طولانی ترازظهورآموزش رسمی دارد.درپیشینه مربوط به یادگیری خودراهبر،اصطلاحات مرتبط شامل یادگیری مستقل ،یادگیری خودبرنامه ریزی شده،یادگیری خودمختار وخودیادگیری یا خودآموزی آمده است.نولزبه نقل ازویلیامسون بیان می کند دانشجویانی که بدون برخورداری ازمهارت های یادگیری خودراهبر واردبرنامه های تحصیلی وآموزش می شوند،دچاراضطراب،ناکامی وغالبا شکست می گردند.مطالعات مختلف نشان می دهند که دانشجویان درارتباط با یادگیری خودراهبردرابتدای کاردچارترس واضطراب شده واعلام می کنندکه به آموزش های رسمی نیازمندند(4).

درهمین راستامطالعه شکاروهمکاران [2]که برروی دانشجویان پزشکی انجام شد، نشان داد که یک ارتباط مثبت ومعنی دار بین میزان خودراهبری دریادگیری وشرکت درکارگاه های آموزشی(کارگاه مهارت حل مساله)درطول تحصیل دردانشجویان علوم پزشکی وجود دارد(18).همچنین درپژوهشی که توسط ازوآوهمکاران [3]درامریکادرمرکزپزشکی آکادمیک انجام شد،نتایج نشان داد،کسانی که درکارگاه مهارت حل مساله شرکت می کنندبه طورقابل توجهی بالاترین سطوح خودیادگیری رانسبت به همتایان خودنشان میدهند(19).مطابق بابرخی دیگرازمنابع،برنامه درسی بارویکردیادگیری مادام العمر،باید دانشجومحورباشد.آموزش مبتنی برمساله درپرورش مهارت های یادگیری خودتنظیم وخودارزیابی،که ازعوامل مهم دراستمراریادگیری است.موفق ترازبرنامه های درسی سنتی عمل می کند(7).

عوامل متعددی منجربه آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان علوم پزشکی می شود،درتحقیقات متعددبه این نتیجه رسیده اندکه میزان خودراهبری دریادگیری تحت تاثیرعوامل فرهنگی،اجتماعی وفردی می باشد.درارتباط باتاثیرعوامل فردی،در پژوهشی که توسط اودال[4] در کشورترکیه در سال 2012 انجام شد.نتایج نشان دادکه یک ارتباط مثبت معناداربین خود یادگیری وسطح موفقیت دانشجویان وجود دارد(20).

درارتباط باویژگی های فردی تحقیقات متعددی انجام شده است.درهمین راستا،در پژوهشی که در کره توسط کیم وپارک[5] درسال 2011 انجام شد،پژوهشگران دریافتند عامل اعتمادبه نفس بالاوعدم وابستگی لازمه بهبود در خودیادگیری در دانشجویان پرستاری در مقطع بالینی می باشد(21).در پژوهش دیگری که در سال2010توسط آبارباو ولوکن اریک [6]بر روی دانش آموزان دبیرستانی انجام شد.نتایج نشان دادکه افرادی که نمره خود نظم دهی بالاتری داشتند تمایل بیشتری به مطالعه نسبت به افرادبانمره خودنظم دهی پایین ترداشتند(22).درهمین راستاعلی بخشی وزارع در تحقیقات خوددریافتند که باآموزش خودتنظیمی تحصیلی ومهارت های مطالعه می توان راهبردهایی کارآمدوسودمندی رابرای افزایش پیشرفت تحصیلی وبهبودکارکردتحصیلی دراختیاردانشجویان قرارداد(23).

درموفقیت فراگیران عوامل فرهنگی گوناگونی دریادگیری آن ها نقش ایفامی کنند که ازآن جمله می توان به آموزش،فردگرایی دربرابرجمع گرایی ونقش استاد یا مربی اشاره کرد(1),(4).بولهویس در پژوهشی دریافت که تدریس فرایندمحور،تجربیات دربافت اجتماعی وفرهنگی،دانش قبلی وجنبه های عاطفی یادگیری درزندگی که معطوف به خودراهبری هستند می توانندمنجربه رشداین متغیرشوند(24).اشام احمد وعبدل مجید [7]درمالزی دریافتندکه فرهنگ می تواند تاثیرقوی برروی ارتباطات وراهکارهای یادگیری در کلاس داشته باشد.اگرچه درفرهنگ های متفاوت شخصیت های متفاوتی وجود دارد(25).برداشت های متفاوت یا پاسخ های متفاوت دانشجویان به گویه های این مقیاس می تواندناشی ازتجارب مختلف آن ها حین تحصیل،قبل از تحصیل وحتی تفاوت های فرهنگی آن ها باشد.گذشته ازآن نمی توان انتظار داشت که با توجه به تفاوت درنظام آموزشی وتجارب متفاوت دانشجویان دردوجامعه متفاوت،بازخوردآن هایکسان باشد(26).درارتباط با تاثیر محیط های یادگیری بر روی خودراهبری دریادگیری درمطالعه ای که توسط ایدرس وهمکاران [8]درسال 2010 انجام شد، یافته ها نشان داد که محیط یادگیری می تواند اشتیاق زیادی را در افزایش مهارت های خودراهبری در یادگیری بوجود بیاورد(27).

درمطالعه ای که توسط کمیسیون تغییر ونوآوری درآموزش دندانپزشکی آمریکاانجام گرفته،چنین بیان شده که یکی ازاهداف این کمیسیون،ایجادبهترین آموزش هاوتمرینات برای ارتقای ظرفیت های ذهنی موردنیازدانشجویان برای عملکردکارشناسانه،شامل:تفکرانتقادی،حل مساله وخودراهبری دریادگیری می باشدتادرنهایت،فردپس ازدانش آموختگی بتواندیک متخصص متبحرشودوعلاوه برآن،بتوانددرسال های پس ازتحصیل نیز،ارتقای حرفه ای یابد(24). فیروزجهانتیغی درپژوهش خوددریافت که تدریس به شیوه حل مساله باعث ارتقامیزان آمادگی خودراهبری دریادگیری دردانشجویان دندانپزشکی می شود(28).نتایج پژوهش های انجام گرفته درزمینه ی مهارت های شناختی وفراشناختی ومهارت های حل مساله وسایرویژگی های یادگیری خودراهبرنشان دهنده موثربودن این عوامل درپیشرفت تحصیلی یادگیرندگان است(1), (11).

دربررسی متون شواهد مبهم ومتناقضی درارتباط باتاثیرویژگی های دموگرافیک ازقبیل سن وجنس برمیزان خودراهبری دریادگیری وجوددارد.ریوودیویس درپژوهشی برروی دانشجویان دندانپزشکی،دانش آموزان مدارس بزرگسالان ودانش آموزان دبیرستانی دریافتند که آمادگی برای خوراهبری در یادگیری طبقات 30 تا 50 ساله،بیش از جوانترهاست.این پژوهش مدعی یک روند تکاملی در بین طبقات سنی است.به طوری که آمادگی برای خودراهبری در یادگیری از نوجوانی تا 50 سالگی برای هر دو جنس به طور معنا داری افزایش می یابد.در این پژوهش به طور کمی تفاوتی بین آمادگی برای خودراهبری در یادگیری بر حسب جنسیت بدست نیامده است ،ولی تعامل سن وجنس در پژوهش آن ها بیانگر آن بود که زنان جوان تحت تاثیراین تعامل بیشتراحتمال داردخودراهبری بالاتری نشان دهند(24).این درحالی است که نتیجه مطالعه کادورین وهمکاران [9]درایتالیانشان دادکه خانم های شرکت کننده بالاترین نمره درخودیادگیری نسبت به آقایان بدست آوردندوهمچنین پرستاران تحصیلکرده(یافارغ التحصیل)حرفه ای درمقایسه بادانشجویان نمره خودیادگیری پایین تری راکسب کردند(29).درحالیکه نتایج مطالعه عبدالهی عدلی انصاروهمکاران بیانگرعدم وجود ارتباط معنی دار بین سن یا جنس با آمادگی برای خودراهبری در یادگیری دربین دانشجویان بود(1).همچنین درپژوهش نامدارپور بین وضعیت تنظیم های یادگیری درجنس های مختلف ورشته های مختلف تفاوت معنی داری مشاهده نشد(30).کندی[10] براین باور است که یادگیری خودراهبر به طورخاص مبتنی بررشته ی علمی،شیوه ی اندیشیدن،مهارت ها ودانشی است که می توان آن رابه طورهدفمندازطریق مداخلات آموزشی برنامه ریزی شده گسترش دادامالازم است تفاوت های فردی دانشجویان درنظرگرفته شود(24).

باتوجه به مطالب ذکرشده وباتوجه به اینکه درجهان کنونی،انفجاردانش وتکنولوژی،تغییرات وجهش های شگفت انگیزی را پدید آورده لزوم توجه به یادگیری خودراهبر مخصوصا درنظام آموزش عالی امری ضروری می باشد.تحقق یادگیری خودراهبرزمینه لازم را برای شکوفایی وکشف استعداد فراگیران ایجاد وآن هارا در پاسخ گویی به نیازهای فکری،خلاقیت وجستجوگری در آموزش ویادگیری یاری می دهد.یادگیری خود راهبر سبب مسئولیت پذیری فراگیر در فرایند یاددهی ویادگیری می شود.زیرایادگیرنده خودراهبرکنترل یادگیری خودرابر عهده گرفته ومسئولیت یادگرفتن آن چه راکه برای خویش مهم تلقی می کند،می پذیرد(4).

ایجادوتقویت یادگیری خودراهبرازجهت ایجادنگرش ها،صلاحیت ها وتوانایی های شکل یافته در یادگیرندگان در راستای یادگیری مداوم ومستمر،راه گشای تغییرات کیفی در آموزش عالی وبه خصوص در بخش حیاتی آن یعنی آموزش پزشکی خواهد بود.یادگیری خودراهبر به شکلی نوید بخش،به مثابه نقشه راه بایک راهنمادر زمینه افزایش اثربخشی تلاش های یادگیرنده برای یادگیریش،راه گشاست.همه یادگیرندگان قادر به یادگیری خوراهبر هستند اما میزان این توانمندی به تفاوت های فردی آن ها باز می گردد.لذا درک صحیح مربیان وفراگیران از مفهوم یادگیری خودراهبر وماهیت آن برای پرورش بیشتر آن ضرورت دارد.در این بین مربیان واستادان با مسئولیت افزوده کمک به شکوفایی توان بالقوه یادگیرندگان در یادگیری خودراهبر اثربخش، روبرو هستند(26).

باچنین دیدگاهی وباتوجه برتاکیدیونسکودرآستانه قرن بیست ویکم مبنی براینکه یادگیری مداوم(مادام العمر)دردنیای پرشتاب امروزازاجزای جدایی ناپذیرزندگی انسان هااست(2) وهمچنین باتوجه به نقش دانشگاه هادر پاسخگویی به چالش های اجتماعی به ویژه مواقعی که شواهد محکم و زیادی برای آمادگی خودراهبری در یادگیری وجود دارد، لذا ضروری است یادگیرندگان ومربیان یک مفهوم روشن و واضحی از خودراهبری در یادگیری داشته باشند وجهت افزایش توانایی فراگیران در فرایند یادگیری راهبردهای تدریسی،مناسبی به کار گیرند.تاازاین طریق گام های موثری در ایجاد تحول با هدف به کاربردن روش های نوین یادگیری برداشت.

همچنین باتوجه به تاثیرویژگی های فردی دانشجویان وشاخص هایی چون معدل درسی،سن،جنس ومقطع تحصیلی در فرایندخودراهبری یادگیری لذا مسئولین آموزشی ومدرسین می توانند بافراهم ساختن فضاهای آموزشی مناسب وبرنامه ریزی دقیق درسی وانتخاب شیوه های یاددهی ویادگیری متناسب باشاخص های فوق سبب تسهیل درفرایندخودراهبری یادگیری دانشجویان شوندوباعنایت به اینکه در راستای شیوه خودراهبری در فرایندیاددهی-یادگیری دانشجویان تاکنون مطالعه ای در این دانشگاه انجام نشده ویا اینکه لااقل نتایج مطالعات ارائه نگردیده است.لذامطالعه حاضربا هدف تعیین میزان آمادگی خودراهبری دریادگیری وعوامل همراه باآن دردانشجویان دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام می شودوسعی داردباارائه گزارشی از وضعیت این مفهوم در دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی گیلان زمینه برنامه ریزی وانجام اقدامات لازم جهت بسط وگسترش این نوع یادگیری رافراهم آورد.همچنین مهارت های یادگیری خودراهبر رامی توان ازطریق برنامه ریزی دقیق وگنجاندن آن دردوره های درسی ارتقاداد.

[1] Yuan.etal

[2] Shokar.etal

[3] Ozuah.etal

[4] Avdal.

[5] Kim,Park

فهرست مطالب

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
مقدمه
فصل اول :کلیات و مرورمقالات
کلیات : تعریف ایمپلنت	2
ساختارایمپلنت	2
موادتشکیل دهنده ایمپلنت	2
طرح ایمپلنت	3
شکل  بدنه ایمپلنت	3
توپوگرافی سطحی ایمپلنت	4
فاکتورهای کلیدی حصول اسئواینتگریشن	6
فاکتورهای مرتبط باعدم حصول اسئواینتگریشن	6
الف)– عوامل داخلی	6
ب) – فاکتورهای مربوط به عمل کننده	7
ج) – فاکتورهای مرتبط با بیومتریال	8
معرفی سیستمSPI	8
مرورمقالات :	10
فصل دوم : بیان مسئله
بیان مسئله	18
هدف کلی	18
اهداف جزئی	19
اهداف کاربردی	19
فصل سوم : مواد و روشها
نوع مطالعه	21
حجم نمونه	21
روش کار	22
«بررسی تعدادی ازمتغیرهای مهم »	25
1.تحلیل استخوان	25
2.عمق پاکت	26
3.وجود التهاب لثه	26
آنالیزآماری	27
فصل چهارم : نتایج
مقایسه میزان تحلیل استخوان اطراف ایمپلنتهای استوانه ای و مخروطی	30
مقایسه عمق پاکت اطراف ایمپلنتهای استوانه ای و مخروطی	31
مقایسه خونریزی حین پروب کردن (BOP) اطراف ایمپلنت های استوانه ای و مخروطی	31
مقایسه تغییرات استخوان برحسب فک بالا و پایین	33
مقایسه تغییرات عمق پاکت برحسب فک بالا و پایین	33
فصل پنجم : بحث
بحث	35
نتیجه گیری وپیشنهادات	40
نتیجه گیری	41
پیشنهادات	42
منابع	44

 

فهرست جداول

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
جدول 3- 1 متغیرهای مورد نظردرارزیابی ایمپلنت های بارگذاری شده	27
جدول شماره 3-2 آزمون های مورد استفاده درارزیابی متغیرها	28
جدول شماره 4-1  مقایسه میانگین تحلیل استخوان دردو نوع ایمپلنت	30
جدول 4-2  مقایسه میانگین عمق پاکت دردونوع ایمپلنت	31
جدول4 -3 توزیع فراوانیBOP در دونوع ایمپلنت	32
جدول 4-4  مقایسه میانگین تحلیل استخوان  در دو فک	33
جدول4-5  مقایسه میانگین عمق پاکت در دو فک	33
نمودار4-1 توزیع فراوانی BOP در دو نوع ایمپلنت	32

 

 

 

فهرست تصاویر

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
تصویر 1-1	3
تصویر 1-2	4
تصویر 1-3  انواع ایمپلنت های SPI	9
تصویر 3-1	25
تصویر 3-2	25

 

 

 

اختصارات

 

:BOP   Bleeding On Probing    

Swiss Precision and  Innovation :SPI 

 

 

 

مقدمه :

از دست رفتن دندانها باعث مختل شدن استتیک ، جویدن و صحبت كردن بیمار میشود. اگرچه پروتز های دندانی قادر به ترمیم استتیک و فانكشن بیمار تا حدودی است ، اما بعضی مشكلات ایجاد شده توسط آنها سبب می شود كه بیماران بدنبال استفاده از پروتزهای ساپورت شونده توسط ایمپلنت باشند. كاهش زمان درمان و راحتی بیمار، در كنار داشتن استتیک مطلوب تر از مزایای درمان با ایمپلنت های دندانی می باشد. میزان موفقیت تقریبا 100% و عدم تخریب دندان های مجاور از مواردیست كه منجر به افزایش استفاده از درمان های ایمپلنت شده است.

نشان داده شده است كه استئواینتگریشن زمانی بدست می آید كه ایمپلنت ها در موقعیت صحیح خود با بهره گرفتن از تكنیک جراحی مناسب ، همراه با حداقل تروما و حداقل حرارت حین عمل قرار گیرند. ایمپلنت ها باید دارای ثبات اولیه بوده و از نظر مكانیكی در طی دوره ترمیم دو تا شش ماه بارگذاری شوند. تمام فاكتورهای فوق بر استئواینتگریشن موثر هستند.

موفقیت طولانی مدت كلینیكی ایمپلنت ها وابسته به استئواینتگریشن و چسبیدن بافت های نرم و اپی تلیوم به سطوح ایمپلنت است. همان طور كه ایمپلنت های دندانی به محیط دهان اكسپوز می شوند ، باید از مواجهه با عواملی همچون دود سیگار و پلاك باكتریایی ممانعت شود. از آنجایی كه تماس ایمپلنت با استخوان بدون وجود PDL و الیاف كلا‍‍‍ژن آن طور كه در دندان طبیعی است ، می باشد بنابراین بافت ها در اطراف ایمپلنت استعداد به عفونت دارند. اندكس های مختلفی شامل: پلاك اندكس ، اندكس لثه ای ، خونریزی حین پروبینگ و تحلیل استخوان برای ارزیابی سلامت بافت های نرم اطراف ایمپلنت استفاده می شود ، تحلیل استخوان مارژینال بوسیله رادیوگرافی ارزیابی می شود و بطور مستقیم در ارتباط با موفقیت طولانی مدت درمان های ایمپلنت است. مطابق با مطالعات مختلف انجام شده ، تغییرات كرست استخوان در اولین سال بعد از جایگذاری ایمپلنت بایستی كمتر از 1mm باشد ، كه به نظر می رسد این میزان تحلیل استخوان بخاطر سازگاری استخوان اطراف ایمپلنت با بار اكلوزال می باشد. بخاطر اینكه سازندگان ایمپلنت های دندانی بتوانند میزان تحلیل كرست استخوان را به حداقل برسانند ، تمهیدات مختلفی را اعمال نموده اند ، كه از آن جمله می توان به ایجاد تغییرات سطحی ایمپلنت (اسید اچ ، سندبلاست ، هیدروكسی آپاتیت و …) ، تغییر در شكل ایمپلنت ( استوانه ای ، مخروطی) و تغییر در رزوه ها (نوع ، شكل و عمق رزوه) اشاره نمود.

هدف از مطالعه حاضر بررسی تاثیر یكی از این   تغییرات (شكل ایمپلنت) بر میزان تحلیل كرست استخوان پس از یک دوره شش ماهه بعد از بارگذاری می باشد.

 

 

فصل اول

کلیات ومرورمقالات

 

 

کلیات : تعریف ایمپلنت

ایمپلنت (Implant) از دوجز Im و Plant تشکیل شده است (1). Im به معنای درون و Plant به معنای کاشتن است (2). ایمپلنت جسمی است که درجایی کاشته می شود و دراصطلاح دندانپزشکی وسیله ای است که از مخاط دهان عبور کرده و برروی یا درون استخوان فک قرار می گیرد (3) .

ساختار ایمپلنت

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                          صفحه

 فصل اول : کلیات

1- 1 ………………………………………………………………………………………………………………………2

2- 1 پژوهش………………………………………………………………………………………………………….7

3- 1 سوالات پژوهش…………………………………………………………………………………………………………8

4- 1 تعاریف نظری……………………………………………………………………………………………………………9

5- 1 تعارف عملی……………………………………………………………………………………………………………10

6- 1 فرض ها…………………………………………………………………………………………………………..11

7- 1 های پژوهش……………………………………………………………………………………………..12

: زمینه و پیشینه تحقیق

1- 2 چهارچوب پژوهش………………………………………………………………………………………………….14

2- 2   بر مطالعات انجام شده…………………………………………………………………………………30

: زمینه و پیشینه تحقیق

1- 3  نوع پژوهش…………………………………………………………………………………………………………40

2- 3 جامعه پژوهش………………………………………………………………………………………………………40

 3- 3 نمونه پژوهش ، تعیین حجم نمونه و روش نمونه گیری……………………………………………….40

4- 3 مشخصات واحدهای پژوهش………………………………………………………………………………….41

5- 3 محیط پژوهش………………………………………………………………………………………………………42

6- 3 ابزار های گردآوری داده ها…………………………………………………………………………………….42

7- 3 تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار…………………………………………………………………………….45

8- 3 روش گردآوری داده ها ……………………………………………………………………………………….45

9- 3 روش تجزیه و تحلیل داده ها…………………………………………………………………………………46

9- 3 ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………………………………..48

:

1- 4  یافته‌های پژوهش………………………………………………………………………………………………..50

:

1- 5  تجزیه و تحلیل یافته‌ها………………………………………………………………………………………..91

2- 5 نتیجه‌گیری نهایی براساس سئوالات پژوهش……………………………………………………………104

3- 5 کاربرد یافته‌های پژوهش…………………………………………………………………………………….106

4 -5  پیشنهادات براساس یافته های پژوهش‌………………………………………………………………..107

 

و ماخذ :

– فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………….108

پیوست ها  :

فرم رضایت نامه آگاهانه

پرسشنامه اطلاعات فردی – اجتماعی

پرسشنامه رضایت زناشویی اینریچ

فهرست جدول ها

 

عنوان                                                                                                                  صفحه

 

جدول  شماره 1 – شاخص های پراکندگی و مرکزی صفات کمی واحدهای مورد پژوهش…………………………51

جدول شماره 2 – توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات  فردی – اجتماعی……………………………52

جدول شماره 3 – توزیع واحدهای مورد پژوهش بر اساس وضعیت رضایت زناشویی……………………………….56

جدول  شماره 4 – توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش در حیطه پاسخ قراردادی………………………………57

جدول شماره 5 – توزیع پاسخ های واحدها ی مورد پژوهش در حیطه رضایت زناشویی……………………………58

جدول شماره 6 – توزیع  پاسخ های  واحدهای مورد پژوهش  در حیطه موضوعات شخصیتی……………………60

جدول شماره 7 – توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش  در حیطه ارتباط زناشویی……………………………..61

جدول  شماره 8 – توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش  در حیطه حل تعارض…………………………………62

جدول شماره  9 – توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش در حیطه مدیریت مالی…………………………………63

جدول شماره 10-توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش درحیطه فعالیتهای مربوط به اوقات فراغت………..64

جدول شماره 11 – توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش  در حیطه روابط جنسی……………………………….65

جدول شماره 12 – توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش  در حیطه ازدواج و بچه ها………………………….66

جدول شماره 13 – توزیع  پاسخ های واحدهای مورد پژوهش  در حیطه بستگان و دوستان………………………..67

جدول شماره 14-توزیع پاسخ های واحدهای مورد پژوهش درحیطه نقشهای مربوط به برابری زن و مرد………68

جدول شماره 15 – توزیع  پاسخ های واحدهای مورد پژوهش  در حیطه جهت گیری عقیدتی…………………….69

جدول شماره 16- مقایسه میانگین نمره رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش به تفکیک حیطه های  مورد مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………………………………..70

جدول شماره 17 – همبستگی میزان رضایت زناشویی کلی واحدهای مورد پژوهش با متغیرهای کمی فردی – اجتماعی بر حسب ضریب همبستگی پیرسون………………………………………………………………………………………72

جدول شماره 18 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس……..73

جدول شماره 19- مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوع ازدواج ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………74

جدول شماره 20 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب میزان تحصیلات ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………75

جدول شماره 21- مقایسه میانگین  نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب مرتبه شغلی   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………76

جدول شماره 22 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب بخش محل خدمت …………………………………………………………………………………………………………………………………………77

 

 

جدول شماره 23 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب وضعیت استخدام………………………………………………………………………………………………………………………………………..78

جدول شماره 24 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب               نوبت کاری……………………………………………………………………………………………………………………………………79

جدول شماره 25 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب وضعیت  درآمد…………………………………………………………………………………………………………………………………………..80

جدول شماره 26 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب سابقه ابتلا به بیماری جسمی……………………………………………………………………………………………………………………………….81

جدول شماره 27 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب تعداد فرزند……………………………………………………………………………………………………………………………………………82

جدول شماره 28 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب سن فرزند……………………………………………………………………………………………………………………………………………83

جدول  شماره  29 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب وضعیت شغلی همسر……………………………………………………………………………………………………………………………………………84

جدول شماره 30 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب میزان تحصیلات همسر……………………………………………………………………………………………………………………………………………85

جدول شماره 31 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب نوبت کاری همسر……………………………………………………………………………………………………………………………………………86

جدول شماره 32 – مقایسه میانگین نمره کل رضایت زناشویی واحدهای مورد پژوهش برحسب یکسان بودن محل کار همسر با محل سکونت……………………………………………………………………………………………………….87

جدول شماره 33 – ضریب رگرسیونی عوامل مرتبط رضایت زناشویی کلی در واحدهای مورد پژوهش…….88

 

 

 

 

فهرست نمودارها

 

عنوان                                                                                                                 صفحه

 

نمودار شماره 1 : نمودار خطی میانگین درصد رضایت زناشویی واحد های مورد پژوهش به تفکیک حیطه ها …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..71

 

 

فصل اول

مقدمه ( بیان مسئله ) :

     زندگی زناشویی جنبه های مختلفی از مسائل مالی تا روابط جنسی و عاطفی را در برمی گیرد که با حفظ استقلال نسبی در جهت تكامل فردی ، شكوفایی استعدادها و قابلیت های طرفین همراه است و به زندگی معنا و هویت می دهد (1) . اگر عوامل فرهنگی ، اجتماعی ، اقتصادی ، اخلاقی ، روانی و شغلی در زندگی زناشویی نادیده گرفته شوند ، زوجین در زندگی شاد و خوشبخت نخواهند بود و ممکن است سرگردانی و توقف رشد فردی و خودآگاهی ایجاد شود (2). رضایت زناشویی عامل پیش بینی کننده سلامت روانی افراد متاهل است و نقش عمده ای در تربیت افراد و بارور كردن توانائی ها دارد (3). روابط زناشویی رضایتمند باعث رشد شایستگی ، توانایی سازگاری و انطباق افراد شده و این افراد عموماً عمر طولانی و تغذیه سالم و مطلوب داشته ، دچار افسردگی و مشكلات روانشناختی کمتری گردیده و كودكان سازگارتر و با وضعیت تحصیلی بهتری دارند، همچنین کمتر به الکل و مواد مخدر روی می آورند و در صورت ابتلا به سرطان احتمال نجات بیشتر است (4).      

     رضایت زناشویی1 دارای حیطه های مختلفی همچون درك متقابل زن و شوهر از رفتار و ویژگی های یكدیگر (پاسخ قراردادی) 2 ، نگرش آنها نسبت به نقش ارتباط در زندگی زناشویی (ارتباط زناشویی) 3، نحوه حل تعارض ها و كشمكش ها ( حل تعارض ) 4، میزان رضایت از اداره  مالی خانواده ( مدیریت مالی) 5 ، توافق در نحوه استفاده از اوقات فراغت (فعالیت های مربوط به اوقات فراغت) 6 ، خشنودی از روابط جنسی و عاطفی (روابط جنسی) 7 ، توافق درباره داشتن فرزند و درك واقع گرایانه از تأثیر فرزندان بر روابط زناشویی   ( ازدواج و بچه ها ) 8 ، هماهنگی احساسات و علایق مربوط به دوستان و خویشاوندان ( بستگان و دوستان ) 9، رضایت از  نقش های مختلف زناشویی ( نقش های مربوط به برابری زن و مرد ) 10 و اعتقادات و اعمال مذهبی

 

 

1- marital satisfaction

2- idealistic distortion

3- marital  communication

4- conflict  resolution                          

5- financial  management        

6-leisure activities

7- sexual relationship

8- marriage and children

9- family and friends

10- equalitarian roles

( جهت گیری عقیدتی) 1 در زندگی زناشویی می باشد (5) همان طور که اعتقادات مذهبی نقش مهمی در رضایت زناشویی دارد (6) . ارزیابی این حیطه ها می تواند مشکلات بالقوه زوج ها را توصیف نموده و زمینه های نیرومندی و تقویت آنها را در زندگی مشخص کند (7). زوجینی که انعطاف پذیری، سازگاری و همبستگی ( موضوعات شخصیتی ) 2 بیشتری داشته باشند از رضایت زناشویی  بیشتری برخوردار بوده و دارای همبستگی مثبت  و همسو بین رضایت زناشویی و مؤلفه هایی چون اوقات فراغت ، همگرایی در مسائل مربوط به فرزندان ، ازدواج ، خانواده  و دوستان  می باشند (8) . زوجینی كه اوقات  فراغت بیشتری را با هم می گذرانند و سرگرمی های مشتركی دارند، ارتباطات كلامی و عاطفی بیشتری با هم دارند و از سلامت جسمی و روحی باثبات تری برخوردار بوده و در نهایت امکان دستیابی بیشتری به رضایت خواهند داشت (9) .

     با توجه به جامعه جدید صنعتی ضرورت حضور مردان و زنان در خارج از خانه برای اشتغال ، دستیابی درآمد، انتقال  کارکردهای اقتصادی، آموزشی ، تربیتی به نهادهای دیگر ؛ موجب دگرگونی نهاد خانواده و حرفه و جدایی این دو از هم شده است (10). در هم آمیختن نقش های خانوادگی ، شغلی باعث فشار جسمی، روانی و پیامد آن تعارض کار و خانواده می گردد که بر چگونگی سلامت شغلی و خانوادگی تاثیر می گذارد (11) . اولین حوزه های مورد آسیب این تعارض، رضایت زناشویی و رضایت شغلی است و پی آمدهای منفی مانند کاهش سلامتی  برای  زوجین ، ناکارآمدی وظایف مادری ، پدری و همسری ، کاهش رضایت زناشویی و تاثیر منفی بر سلامت روانی را به دنبال خواهد داشت. همچنین تاثیر این آسیب ها در سازمان ها بصورت کاهش بهره وری ، کاهش خشنودی شغلی کارکنان ، افزایش دیر کرد و غیبت کارکنان از کار و افزایش کناره گیری و کاهش تعهد سازمانی می باشد (12). در مورد خانواده ای که هر دو زوج شاغل هستند مشخص شده : زنانی که رضایت شغلی بالاتری دارند بیشتر از زنان خانه دار از زندگی زناشویی خود  لذت می برند ؛ ولی باید توجه داشت که زنان شاغل استرس و گرفتاری های کاری خود را نیز به منزل می آورند (13).  

     از جمله مشاغلی  كه از دیر باز در تمام مدت شبانه روز فعال بوده، شغل هایی هستند که در زمینه مسائل درمانی فعالیت و با بیماران ارتباط دارند. پرستاران عمده ترین بخش نیروی انسانی نظام بهداشتی و سلامت را تشکیل می دهند. پرستاری شغلی است كه در تمام  24 ساعت فعال بوده و به سبب ماهیت خاص خود به عنوان  

 

 

1- religious orientation

2- personality  issues                                

 

شغل استرس آور شناخته  شده است. استرس های شغل پرستاری در درازمدت می تواند نه تنها سبب مشکلات زناشویی شود بلکه می تواند منجر به فرسودگی شغلی، كاهش كارآمدی، کاهش موثر بودن در محل كار ، غیبت زیاد از بخش، كاهش رضایت بیماران، ترك حرفه پرستاری ، سو مصرف الكل و  مواد مخدر، افسردگی و حتی خودكشی در پرستاران منجر گردد (14). در همین راستا، لاندا 1 نشان داد که با افزایش فشار شغلی ، نارضایتی زناشویی نیز فزونی می یابد (15)

     در سال های اخیر پژوهش های زیادی در مورد بررسی رضایت زندگی و رضایت شغلی پرستاران و عوامل مرتبط صورت گرفته اما مطالعات  در  زمینه رضایت زناشویی  پرستاران و عوامل مرتبط اندک است .  رضایت زناشویی در طول زمان با عوامل متعددی مرتبط است که با آگاهی از وجود ارتباط آنها  که پیش بینی کننده حفظ رضایت زناشویی در زندگی مشترک یا رفتن به طرف آشفتگی زناشویی است، می توان به پایداری خانواده

کمک کرد تا از آسیب ها در امان بمانند. دسته ای از متغیرها مربوط به عوامل فردی- خانوادگی مانند : سن، جنس، تحصیلات، طول مدت ازدواج، تفاوت سنی، نوع ازدواج ( فامیلی یا غیرفامیلی) ، تعداد فرزندان، سن همسر، شغل و میزان تحصیلات همسر و عوامل شغلی مانند نوبت کاری، سابقه کار ، بخش محل خدمت ، وضعیت اقتصادی می باشد. نتایج برخی از مطالعات نشان داده است  که رضایت زناشویی با وضعیت اقتصادی رابطه مثبت و با طول مدت ازدواج ، تعداد فرزندان رابطه منفی دارد ولی با سن ازدواج ، فاصله سنی ، نوع ازدواج ، تحصیلات رابطه ای ندارد (16). در مقابل پژوهش توئنگ و همکاران 2 نشان می دهد همسران دارای فرزند، رضایت کمتری نسبت به همسران فاقد فرزند گزارش می کنند (17). سطح تحصیلات بالا و نیز موقعیت اقتصادی و اجتماعی بالا (18) ، میزان تحصیلات پرستاران و احساس موفقیت در زندگی (19) ، جنسیت  (20) نوبت کاری با تعارض کار- خانواده و کاهش عزت نفس و افزایش افسردگی و کاهش رضایت زناشویی در ارتباط است (21). برخی مطالعات رضایت زناشویی را در مشاغل مختلف مورد بررسی قرار داده اند از جمله واقعی و همکاران نشان دادند که، 6/65 درصد از کارمندان دانشگاه علوم پزشکی بیرجند دارای میزان رضایت  زناشویی در سطح متوسط  می باشند (4). زندی پور نیز با بررسی رابطه رضایت زناشویی و رضایت شغلی در کارکنان شرکت آب و فاضلاب استان تهران مشخص کرد که 6/55 درصد افراد دارای رضایت زناشویی متوسط

 

 

1 – Landa

2 – Twenge j m , etal  

 

بودند (22) . در  این راستا  مطالعاتی  نیز در مورد رضایت  زناشویی  پرستاران در نقاط  مختلف ایران انجام شده است ؛ از جمله مطالعه اسدزاده و همکاران که نشان دادند ، میانگین نمره رضایت زناشویی پرستاران در گردش شاغل در بیمارستان های آموزشی و تامین اجتماعی شهر تبریز ، در سطح  متوسط می باشد (23).  

     به دلیل چرخش و تنوع در  زمان  كار ممکن است یک پرستار در طول روزهای هفته ساعات مختلفی از شبانه روز را در بیمارستان به سر ببرد ، همچنین  بنا به اظهارات پرستاران  کار شیفتی  پیامدهای منفی بر  مسایل خانوادگی ، اجتماعی گذاشته و باعث از هم گسیختگی فعالیت های اجتماعی مشترک با  همسر شده  که به طور معنی داری سلامت روانی آنها را به خطر می اندازد و کار نوبتی منبع بزرگی برای تعارض شغلی و خانوادگی است (26،25،24) . نوبت کاری باعث انزوای اجتماعی ، افزایش افسردگی و كم شدن تعامل زناشویی می شود، از طرف دیگر این منابع فشار بر افراد؛ موجب ایجاد تعارض در تعهدات شغلی و خانوادگی می گردد (27) . بنابراین رضایت زناشویی به احتمال زیاد، بر

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                                  صفحه

چكیده 1

مقدمه و هدف 2

فصل اول :‌كلیات

1-1- تاریخچه 6

2-1- تاریخچه تحقیقات در زمینه کریپتوسپوریدیوم در ایران. …9

1-2-1- در سبزیجات…………………………………………………………………….. 11

2-2-1- در حیوانات ……………………………………………………………………… 11

3-1- طبقه بندی 11

4-1- گونه های کریپتوسپوریدیوم ..12

1-4-1-  نشخوارکنندگان. 12

2-4-1- گوشتخواران. 12

3-4-1- پرندگان. 13

4-4-1- ماهیان 13

5-4-1- خزندگان 13

6-4-1- حیوانات آزمایشگاهی 14

7-4-1- پریمات ها و انسان 14

5-1- مورفولوژی. 16

6-1- چرخه زندگی. 16

7-1- اپیدمیولوژی 18

1-7-1- حیوانات اهلی. 18

2-7-1- نشخوارکنندگان. 19

3-7-1- انسان. 20

4-7-1- خوک.. 21

5-7-1- تک سمی. 22

6-7-1- حیوانات وحشی و شکاری. 23

7-7-1- سگ سانان. 23

8-7-1- گربه سانان. 25

8-1- راه های انتقال کریپتوسپوریدیوز. 27

1-8-1- انتقال زئونوتیک… 27

2-8-1- انتقال غیر زئونوتیک 28

3-8-1- منابع طبیعی. 29

9-1- ایمونوپاتوژنز. 30

1-9-1- ایمنی همورال…………………………………………………………………. 30

2-9-1- ایمنی با واسطه سلولی 31

 

10-1- نشانه های بالینی در انسان. 32

11-1- پیشگیری و درمان. 34

1-11-1- پیشگیری و درمان در انسان. 34

2-11-1- پیشگیری  و درمان در حیوانات.. 35

3-11-1- ضدعفونی. 36

فصل دوم: مواد و روش کار

1-2-هدف…………………………………………………………………………………….. 41

2-2- مواد و وسایل مورد نیاز……………………………………………………………….. 42

3-2- روش کار………………………………………………………………………………. 44

4-2- مراحل آزمایش…………………………………………………………………………. 44

فصل سوم: نتایج

نتایج. 46

فصل چهارم: بحث و نتیجه گیری

بحث و نتیجه گیری. 53

پیشنهادات.. 56

فهرست منابع فارسی. 57

فهرست منابع انگلیسی…………………………………………………………………………. 60

چکیده  انگلیسی………………………………………………………………………………… 64

 

 

فهرست جداول

 جدول                                                                                                     صفحه  

1-1 . گونه های کریپتوسپوریدیوم………………………………………………………… ….15

2-1 .ویژگی های ریخت شناسی اووسیست های گونه های کریپتوسپوریدیوم……………….. 33

1-2  فراوانی تعداد نمونه ها در مناطق و سبزیجات…………………………………………… 47

1-3- فراوانی و درصد فراوانی آلودگی سبزی در مناطق مختلف اطراف ساری……………… 51

2-3- فراوانی و درصد فراوانی آلودگی سبزی در انواع مختلف سبزی……………………….. 51

3-3- فراوان  و درصد فراوانی آلودگی سبزی با توجه به نوع کود مصرفی………………….. 52

4-3- فراوانی  و درصد فراوانی آلودگی سبزی با توجه به نوع آب مصرفی…………………. 52

5-3- آزمون مجذور کای برای بررسی تفاوت میزان آلودگی سبزی در مناطق مختلف زیر کشت اطراف ساری                                                                                                                    53

6-3- آزمون مجذور کای برای بررسی تفاوت میزان آلودگی سبزی در انواع مختلف
سبزی…………………………………………………………………………………………….. 54

7-3- آزمون مجذور کای برای بررسی تفاوت میزان آلودگی سبزی با توجه به کود مصرفی… 55

8-3- آزمون مجذور کای برای بررسی تفاوت میزان آلودگی سبزی با توجه به نوع آب مصرفی 55

 

 

مقدمه و هدف :

كریپتوسیوریدیوم یكی از مهمترین عوامل روده ای در PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است)داران بویژه حیوانات اهلی و انسان است. این تک یاخته یكی از عوامل مهم انگلی منتقله از طریق سبزیجات است. علاقه مردم به مصرف سبزی خام یا نیم پز به دلیل داشتن طعم طبیعی و نیز حفظ مواد مغذی حساس به حرارت، خطر انتقال آلودگی راافزایش می دهد. علاوه بر این، دو كفه ایها با ذخیره سازی و حفظ اووسیست های كریپتوسپوریدیوم، درانتقال آلودگی مؤثرند. كریپتوسپوریدیوم به عنوان یک انگل زئونوز، به چند دلیل از نظر همه گیر شناسی اهمیت قابل توجهی دارد: دارای طیف میزبانی گسترده است، تعداد كم اووسیست آن جهت ایجاد عفونت در انسان و دام و نیز برای آلودگی محیط كافی است ، اووسیست آن در برابر عوامل ضد عفونی كننده متداول آب مقاوم است، اندازه اُووسیت آن بسیار كوچك (7-4 میکرون) است .این تك یاخته با آلوده كردن طیف گسترده ای از حیوانات، انتشاری گسترده داشته و از عوامل مهم آلوده كننده محیط زیست تلقی می شود. اووسیستهای کریپتوسپوریدیوم بسبب داشتن غشاء ضخیم خارجی نسبت به عوامل نامساعد محیط زیست بسیار مقاوم می باشند و در مناطق گرم و مرطوب برای ماه ها زنده و فعال باقی می مانند.

برخی گونه های كریپتوسپوریدیوم برای میزبان اختصاصی است اما گونه پارووم برای تمام PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است)داران عفونت زا می باشد. كریپتوسپوریدیوم به عنوان یكی از آلودگی های مهم منابع آب به شمار می رود و آلودگی به آن بسیار مورد توجه سازمان های آب می باشد. كریپتوسپوریدیوم پارووم به عنوان یكی از مهمترین عوامل جدید آلوده كننده آب آشامیدنی درآمریكا مطرح است.آب آشامیدنی و یا آبی كه در مراكز تفریحی وجود دارد به عنوان یک وسیله برای انتقال عمل می كند و همه گیری های متعددی ناشی از نوشیدن آب آلوده گزارش شده است.كریپتوسپوریدیوم یكی از عوامل اسهال مسافرین در انسا ن است

به دلیل زئونوتیک بودن، این انگل برای جوامع انسانی بسیارخطرناک می باشد. كریپتوسپوریدیوزیس بیماری انگلی است كه در اثر تک یاخته كریپتوسپوریدیوم ایجاد می شود و یک گاستروآنتریت حاد یا مزمن را ایجاد می كند.این انگل در پرزهای دیواره روده ساكن شده و موجب بروز علایم بالینی می شود. این علایم در افراد با ایمنی كامل با یک اسهال حاد خود محدود شونده شروع می شود و تا گاستروآنتریت شدید مزمن در افراد دچار ضعف سیستم ایمنی كه می تواند به مرگ منجر شود متغیر است. در آغاز دهه 1980 و با كشف بیماری ایدز این انگل اهمیت بیشتری پیدا كرد زیرا مشخص شد این ارگانیسم یكی از عوامل مهم مولد اسهال شدید، طولانی مدت تهدید كننده زندگی در این بیماران است .