چکیده

مقدمه: تولد نوزاد كم وزن یكی از جدی ترین مشكلات بهداشتی جهان محسوب می گردد که فشار فوق العاده ای را بر سیستم خدمات بهداشتی و افراد خانواده تحمیل می كند. از عوامل مادری مرتبط با کم وزنی ، سبک زندگی مادر در دوران بارداری ، مهمترین و بیشترین نقش را بر وزن زمان تولد نوزادان دارد.

روش کار: این پژوهش یک مطالعه همگروهی تاریخی است. واحدهای مورد پژوهش شامل 1177 مادری بودند که به مراکز یا پایگاه های بهداشتی جهت مراقبت های بعد از زایمان یا انجام واکسیناسیون کودک خود تا دو ماهگی مراجعه کرده و دارای پرونده بهداشتی بودند. ابزار مورد استفاده پرسشنامه ای سه قسمتی در مورد سبک زندگی مادران در دوران بارداری بود که با مشاهده پرونده بهداشتی مادران و مصاحبه سازمان یافته از واحدهای مورد پژوهش تکمیل گردید. واحدهای موردپژوهش بر اساس وزن زمان تولد نوزادان به دو گروه مادران نوزادان  کم وزن (2500 گرم و کمتر) و مادران نوزادان با وزن طبیعی (بیشتر از 2500 گرم تا 4000 گرم) دسته بندی شدند.

نتایج: نتایج پژوهش حاکی از آن بود که بین سبک زندگی مادر در دوران بارداری با وزن زمان تولد نوزاد ارتباط آماری معنی دار وجود دارد (004/0>P) . همچنین در مورد هر یک از حیطه های سبک زندگی نیز ، بین وضعیت تغذیه (008/0>P) ، فعالیت و استراحت (001/0>P) و روابط اجتماعی (0001/0>P) مادر در دوران بارداری با وزن زمان تولد نوزاد ارتباط آماری معنی داری مشاهده شد در حالی که بین نحوه ی مقابله با استرس و مراقبت از خود در دوران بارداری با وزن زمان تولد نوزاد ارتباط آماری معنی داری یافت نشد.

نتیجه‌گیری: با توجه به سبک زندگی و حیطه های وضعیت تغذیه ، فعالیت و استراحت و رابط اجتماعی در دوران بارداری مرتبط با کم وزنی نوزاد ، اهمیت نقش مسئولین امور بهداشتی در افزایش آگاهی های عمومی در زمینه سبک زندگی مناسب در دوران بارداری بیش از پیش محرز می گردد تا از نتایج حاصل از تولد نوزاد کم وزن پیشگیری به عمل آید.

کلمات کلیدی: آبستنی / آموزش پرستاری / سبک زندگی / مادران / نوزادان کم وزن / وزن نوزاد هنگام تولد

فهرست مطالب

عناوین                                                                         صفحه

فصل اول

     زمینه ی پژوهش ………………………………………………………………………………..9

اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)……………………………………………15

سئوالات و فرضیه پژوهش…………………………………………………………………..15

تعریف واژه های کلیدی……………………………………………………………………..16

پیش فرض های پژوهش…………………………………………………………………….19

محدودیت های پژوهش……………………………………………………………………..20

فصل دوم

    چهارچوب پژوهش…………………………………………………………………………..22

مروری بر مطالعات……………………………………………………………………………41

فصل سوم

نوع پژوهش……………………………………………………………………………………58

جامعه پژوهش………………………………………………………………………………….58

نمونه پژوهش و روش نمونه گیری…………………………….. ……………………..58

حجم نمونه………………………………………………………………………………………59

  عناوین                                                                       صفحه                                             

    مشخصات واحدهای مورد پژوهش………………………………………………………60

محیط پژوهش…………………………………………………………………………………….60

ابزار گردآوری داده ها………………………………………. ……………………………….60

تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار……………………………………………………………62

روش گردآوری اطلاعات……………………………………………………………………..64

روش تجزیه و تحلیل داده ها………………………………………………………………..64

ملاحظات اخلاقی……………………………………………………………………………….69

فصل چهارم

    یافته های پژوهش(معرفی جداول)……………………………………………………….71

جداول……………………………………………………………………………………………..72

فصل پنجم

   تجزیه و تحلیل یافته ها……………………………………………………………………….106

نتیجه گیری نهایی یافته ها …………………………………………………………………..136

کاربرد یافته هادر پرستاری………………………………. ………………………………..139

پیشنهادات براساس یافته ها………………………………………………………………140

فهرست منابع ………………………………………………………………………………….142

فهرست جداول و نمودارها

عنوان                                                                                                   صفحه

جدول شماره1-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات فردی- اجتماعی واحدهای مورد پژوهش و نوزادان

 آنان………………………………………………………………………………………………………………. 72

نمودار شماره 1-4 : توزیع وضعیت سبک زندگی واحدهای مورد پژوهش………………………………………. 75

نمودار شماره 2-4 : توزیع وضعیت حیطه های سبک زندگی واحدهای مورد پژوهش ……………………… 76

جدول شماره 2-4 : ارتباط سبک زندگی مادر در دوران بارداری با وزن زمان تولد نوزادان ……………….. 77

جدول شماره 3-4 : ارتباط وضعیت حیطه های سبک زندگی مادر در دوران بارداری با کم وزنی زمان تولد نوزادان …………………………………………………………………………………………………………………………………… 78

جدول شماره 4-4 : عوامل تغذیه ای (آنالیز تک متغیره) مرتبط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………..80

جدول شماره 5-4 : برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل تغذیه ای (آنالیز چند متغیره) مرتبط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون چندگانه (Multiple Logestic Regression) ………………………………………………………………………………………………………………………. 82

جدول شماره 6-4 : عوامل مرتبط با فعالیت و استراحت (آنالیز تک متغیره) در ارتباط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش ………………………………………………………………………………………………… 83

جدول شماره 7-4 : برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط با فعالیت و استراحت (آنالیز چند متغیره) در ارتباط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون چندگانه (Multiple Logestic Regression) …………………………………………………………………………………… 84

جدول شماره 8-4 : عوامل مراقبت از خود (آنالیز تک متغیره) مرتبط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………….. 85

جدول شماره 9-4 : برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل مراقبت از خود (آنالیز چند متغیره) مرتبط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون چندگانه (Multiple Logestic Regression) ……………………………………………………………………………………………………… 87

جدول شماره 10-4 : عوامل مرتبط در روابط اجتماعی (آنالیز تک متغیره) در ارتباط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش ………………………………………………………………………………………………… 88

جدول شماره 11-4 : برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل روابط اجتماعی (آنالیز چند متغیره) مرتبط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون چندگانه (Multiple Logestic Regression) ……………………………………………………………………………………………………… 90

جدول شماره 12-4 : عوامل مرتبط در نحوه مقابله با عوامل تنش زا (آنالیز تک متغیره) در ارتباط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش ………………………………………………………………………………….. 92

جدول شماره 13-4 : برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط در نحوه مقابله با عوامل تنش زا (آنالیز چند متغیره) مرتبط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون چندگانه (Multiple Logestic Regression) ………………………………………………………………………. 93

جدول شماره 14-4 : مقیاس شاخص های آماری وزن نوزادان واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات فردی- اجتماعی واحدهای مورد پژوهش و نوزادان آنان ……………………………………………….94

جدول شماره 15-4 : توزیع وزن نوزادان واحدهای مورد پژوهش بر حسب مشخصات فردی- اجتماعی واحدهای مورد پژوهش و نوزادان آنان ………………………………………………………………………………………. 96

جدول شماره 16-4 : برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل فردی و اجتماعی واحدهای مورد پژوهش و نوزادان آنان بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون چندگانه (Multiple Logestic Regression) …. 101

جدول شماره 17-4 : برآورد ضرایب رگرسیونی حیطه های سبک زندگی مادران در دوران بارداری و ویژگی فردی و اجتماعی آنان ، مرتبط با وزن زمان تولد نوزادان واحدهای مورد پژوهش بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون چندگانه (Multiple Logestic Regression) ………………………………………. 103

زمینه پژوهش:

وزن هنگام تولد به عنوان یک شاخص مهم بهداشت باروری و وضعیت بهداشت عمومی جامعه به شمار می آید (1). تعیین این شاخص یكی از متداول ترین و ساده ترین روش ها برای ارزیابی رشد و نیز بررسی وضعیت سلامت نوزادان یک جامعه می باشد ، زیرا وزن زمان تولد مهمترین فاكتور بقاء انسان در دوران نوزادی و یکی از عوامل پیش بینی كننده ی توانایی های جسمی و تكامل آینده ی وی می باشد (2). همچنین وزن هنگام تولد یکی از عوامل مهم تاثیرگذار در مرگ و میر نوزادان و کودکان است (3).

امروزه تولد نوزادان كم وزن[1] یكی از جدی ترین مشكلات بهداشتی جهان محسوب می گردد (2). نوزادان نارس و کم وزن به دلیل شرایط خاص خود قادر به سازگاری با محیط خارج از رحم نیستند و بیشتر در معرض خطر مرگ و میر قرار دارند (4). میزان مرگ ومیر نوزادان کم وزن ، 40 برابر و نوزادان خیلی کم وزن[2] ، 200 برابر ، نسبت به نوزادان تولد یافته با وزن طبیعی ، بیشتر است. در ایران نیز دو سوم مرگ ومیر نوزادان در 24 ساعت اول پس از تولد در نوزادان کم وزن اتفاق می افتد. تولد زودرس[3] و تاخیر رشد داخل رحمی[4] دو عامل کم وزنی نوزادان می باشد. علت اصلی کم وزنی در ایالات متحده ، تولد نوزاد نارس[5] و در کشورهای در حال توسعه ، تاخیر رشد داخل رحمی است. از دو دهه گذشته ، میزان تولد نوزاد کم وزن افزایش یافته است (5). به طوری كه سالانه تقریبا 20 میلیون نوزاد کم وزن در جهان متولد می شوند. بروز كم وزنی در سراسر جهان به صورت یكنواخت نیست ؛ بلكه دامنه ی آن از 4 تا 5 درصد نوزادان متولد شده در كشورهای توسعه یافته تا قریب به 50 درصد كشورهای توسعه نیافته ، متفاوت است (1). بین سال های 1984 تا 2005 درصد تولد نوزاد کم وزن 7/6 درصد تا 2/8 درصد افزایش داشته و در طی سا ل های 1980 تا 2005 تولد نوزادان خیلی کم وزن 2/1تا 5/1 درصد افزایش یافته است (5). بر طبق آمارهای سازمان بهداشت جهانی 95درصد تولد نوزادان کم وزن در كشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد. این سازمان تا سال 2004 شیوع كم وزنی را در صحرای آفریقا 15درصد ؛ در خاورمیانه و آفریقای شمالی 10درصد ؛ در كشورهای شرق آسیا 10درصد ؛ در جنوب آسیا 33درصد ؛ در آمریكای لاتین 9درصد ؛ در كشورهای توسعه یافته 6درصد ؛ در كشورهای در حال توسعه 18درصد ؛ در كل جهان 17درصد و در ایران 10درصد گزارش نموده است. در مطالعه ای که در سال 1384 در رشت توسط “عدل شعار” با هدف تعیین عوامل مادری پیش بینی کننده ی کم وزنی نوزادان انجام شد ، شیوع کم وزنی را 2/5 درصد گزارش کردند (2).

كم وزنی هنگام تولد هم در کشورهای پیشرفته و هم در کشورهای در حال توسعه فشار فوق العاده ای را بر سیستم خدمات بهداشتی و افراد خانواده تحمیل می كند (1). هزینه ی دلاری منابع مورد استفاده برای مراقبت از نوزادان کم وزن ، جزء شاخص هایی جهت تعیین بار اقتصادی برای کشور است. حدود هفت درصد نوزادان کم وزن که در ایالات متحده متولد می شوند ، بیش از یک سوم هزینه ی مراقبت های بهداشتی را به خود اختصاص می دهند. اگر موردی بررسی کنیم هزینه ی نجات جان نوزادان بسیار کوچک با انجام مراقبت های ویژه خیلی اوقات از چند هزار دلار نیز فراتر رفته است. سوای زنده ماندن ، مسئله مهم دیگری که برای نوزادان کم وزن مطرح است ، کیفیت عمر آتی آنهاست (6). علیرغم زنده ماندن برخی از نوزادان بسیار کوچک تحت مراقبتهای ویژه ی طولانی و بسیار پرهزینه باز هم نتایج امیدوارکننده نیست (7) و این نوزادان کم وزن سه برابر نوزادان با وزن طبیعی دچار عوارض تکامل عصبی و ناهنجاری های مادرزادی می شوند (8). این نوزادان حتی در دوران کودکی هم به میزان بالاتری به اختلالات حرکتی ، گفتاری ، شنیداری و عدم توانایی یادگیری مبتلا می شوند (2). به طوری كه احتمال بروز فلج مغزی ، عقب ماندگی ذهنی ، مرگ ناگهانی ؛ سپتی سمی و اسهال در كودكانی كه كم وزن به دنیا آمده اند بیشتر است(1و5). حتی تحقیقات به عمل آمده بر روی نوجوانان نشان داده است که اختلالات روانی و رفتاری در افرادی که در هنگام تولد کم وزن بوده اند سه برابر بیشتر از دیگران است که عمده ترین آنها اختلال بیش فعالی است. کمبود مهارت های اجتماعی ، اختلالات تعاملی در ارتباط با همسالان ، کاهش سطح فعالیتهای اجتماعی و اعتماد به نفس پایین هم از دیگر موارد شایع در این گروه می باشد. نکته جالب توجه آن است که مطالعات اپیدمیولوژیک اخیر نشان می دهند که خطر بروز بیماریهای دوران میانسالی نظیر فشارخون میانسالی ، بیماری های کلیوی ، دیابت ، سکته مغزی و چاقی در افراد با سابقه ی کم وزنی زمان تولد ، بیشتر است (1و2).

بنابراین وزن زمان تولد به عنوان یكی از شاخص های مهم بهداشتی در ارزیابی مراقبت های دوران بارداری و مقیاس تعیین كننده ی سلامت نوزادان در سطح جامعه مطرح است كه با روند رشد و تكامل و بقای نوزادان در آینده پیوند نزدیک دارد (1).

عوامل زیادی روی  کم وزنی زمان تولد تاثیر می گذارند که از مهمترین این عوامل می توان ژنتیک ، عوامل محیطی ، جنینی ، جفتی و مادری را نام برد (2و8). در این میان عوامل مادری ، بر اساس تحقیقات به عمل آمده مهمترین وبیشترین نقش را بر وزن زمان تولد نوزادان دارد (2). عوامل مادری در دوران بارداری از قبیل سن ، شاخص توده بدنی ، عوامل اقتصادی-اجتماعی ، طبی ، فعالیت ، نوع تغذیه ، چگونگی گذراندن اوقات فراغت ، عادات سیگار کشیدن ، وضعیت نامطلوب زندگی در دوران بارداری و نحوه ی مقابله با استرس ، چگونگی استفاده از خدمات بهداشتی – درمانی و… از جمله مواردی هستند که قسمتی از سبک زندگی مادر را در دوران بارداری تشکیل می دهند و نتایج برخی از مطالعات اذعان دارند که ممکن است این عوامل با تولد نوزاد کم وزن ارتباط داشته باشند (9). همچنین شواهدی وجود دارد که رفتارهای ارتقای بهداشتی سبک زندگی[6] در دوران بارداری در حفظ بهداشت زنان به منظور زایمان نوزاد سالم ضروری هستند و خطر کم وزنی زمان تولد را کاهش می دهند (10). به طوری که والت[7] (2005)  نیز در مطالعه خود بیان کرد که سبک زندگی مادر در دوران بارداری از عوامل مداخله کننده در تولد نوزاد کم وزن ترم است (11). متخصصان بهداشتی سبک زندگی را به عنوان یکی از عوامل مهم که روی سلامتی تاثیر می گذارد ، توصیف کرده اند (9). رفتارهای ارتقاء دهنده ی بهداشتی برای همه ی اعضای جامعه ، به ویژه برای زنان مهم است (10). چون سلامتی و پیشرفت هر جامعه ای به میزان زیادی به سلامتی زنان وابسته است حاملگی و زایمان اثر قابل توجه ای روی سلامتی و بهداشت زنان دارد و برای سلامت ملی ، شاخص مهمی به شمار می رود. از طرف دیگر سبک زندگی مادر اثر دائمی و طولانی مدت روی سلامتی مادر و کودک دارد (9). سبک زندگی در دوران بارداری رفتارهایی است که مادر باردار در ارتباط با نوع تغذیه و مواد خوراکی مصرفی ، عادات سیگار کشیدن و مصرف الکل و داروها، فعالیت های جسمی ، مراقبت حین بارداری ، روابط اجتماعی و چگونگی مقابله با عوامل تنش زا انجام می دهد (9 و 10).

همان طور که ذکر شد تغذیه جزئی از سبک زندگی می باشد ، نیازهای تغذیه ای طی حاملگی افزایش می یابد که نشان دهنده ی نیازهای جنین برای رشد ، و نیازهای فیزیولوژیک مادر هستند (12). رژیم غذایی نامناسب و ناکافی در این دوران بر سلامتی مادر و وزن هنگام تولد نوزاد ، تاثیر منفی می گذارد. بنابراین رژیم غذایی مناسب ، تامین کننده ی انرژی برای مادر است و ارتباط مثبت خطی میان وزن گیری مادر و نوزاد وجود دارد (13). در یک خانم با وزن متوسط یا پایین ، عدم افزایش وزن در طول بارداری می تواند سبب محدودیت رشد جنین شود. به خصوص عدم افزایش وزن در سه ماهه ی دوم ، ارتباط محکمی با کاهش وزن هنگام تولد نشان می دهد. محدودیت کالری روی رشد جنین تاثیر سوء دارد و میانگین وزن نوزاد را کاهش می دهد (7). اخیرا متخصصان تغذیه بیان می كنند كه رژیم پركالری و پرپروتئین رشد و تكامل جنین را افزایش می دهد. در بعضی مطالعات دیده شده ، افرادی كه بیش از 20% رژیم غذایی آنان در دوران بارداری فقط پروتئین بوده است نوزادان كم وزن به دنیا آورده اند كه می توان نتیجه گرفت رژیم بیش از حد پروتئین می تواند مضر باشد (14). اما در مطالعه ای که سوکو و همکاران[8] (2006) انجام دادند پی بردند: مادرانی که در دوران بارداری بیشتر گوشت و سبزیجات مصرف می کنند ، نوزادانی با وزن طبیعی به دنیا می آورند و بر عکس مصرف بیش از حد مواد شیرین در دوران بارداری با تولد نوزاد کم وزن ارتباط مثبت دارد (15). صحتی و همکاران (2007) نیز بیان کردند که تغذیه به عنوان قسمتی از سبک زندگی بر وزن زمان تولد موثر است (005/0>p) (9). عدل شعار و همکاران نیز (1384) بیان کردند که مصرف کم میوه بر کم وزنی زمان تولد نوزاد تاثیر دارد (2). به همین دلیل پیشنهاد می شود که زنان باردار از همه نوع مواد غذایی در حد متعادل استفاده کنند (14).

فعالیت بدنی عامل تعیین کننده ی دیگر ، در سبک زندگی می باشد (12). فعالیت بدنی زیاد و همچنین کارهای سنگین فیزیکی ، نوزاد را در معرض خطر کم وزنی زمان تولد قرار می دهد و گزارش شده است زنانی که در مزارع کار سنگین می کردند میزان تولد نوزادان کم وزن در آنها هفت برابر بیشتر بوده است (7). وین گساخون و همکاران[9] (2010) نیز در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند که کار جسمانی شدید در دوران بارداری با کم وزنی زمان تولد ارتباط دارد (16). ولی صحتی و همکاران (2004) در مطالعه خود ، بین فعالیت جسمانی در دوران بارداری و تولد نوزاد کم وزن ارتباطی پیدا نکردند (9) عدل شعار و همکاران (1384) و ریمی و همکاران (2006) نیز ارتباطی بین کار جسمانی سخت (شغل کارگری مادر در دوران بارداری) و تولد نوزاد کم وزن پیدا نکردند (2و17).

روابط اجتماعی به معنی چگونگی برقراری ارتباط با دیگران و برخورداری از حمایت های اجتماعی می باشد (9). وضعیت اجتماعی مادر و محیط مناسبی که در پیرامون وی قرار دارد تاثیر قابل توجهی بر وزن کودک دارد (7). سلامت بعد اجتماعی بیانگر سازگاری درونی فرد و تطابق فرد با سایر افراد اجتماع و دنیای پیرامون وی می باشد ، انسان موجودی اجتماعی است و تماس با دیگران برای سلامتی جسمی و روانی او ضروری است ، روابط ضعیف می تواند منبع فشار روانی و روابط خوب منبع کمال و شکوفایی باشد (16).

مراقبت های بهداشتی در دوران بارداری ، بدون شک برای سلامت جسمانی و روحی مادر و کودک او بسیار مفید خواهد بود. مادرانی که در انجام مراقبت های بهداشتی خود درگیر می شوند ، به تغذیه ، فعالیت و استراحت خود توجه