سال تحصیلی:        92-93                       

 

 

 

 

فهرست مطالب

عنوان…………………………………………………………………………………………………………….   i

چکیده فارسی  ……………………………………………………………………………………………………………….. ii

فصل اول:   بر متون و  مقالات

1-1-مقدمه…………………………………………………………………………………………………………….. 1

اقدامات اولیه در دندانهای دچار اوالژن در محل حادثه…………………………………………………………. 4

گایدلاین درمانی برای دندانهای Avulsed با آپکس باز (Apex≥1mm)……………………………. 5

اقدامات پس از درمان………………………………………………………………………………………………… 7

1-2- بر مقالات……………………………………………………………………………………………… 25

1-3-بیان مسئله………………………………………………………………………………………………………… 30

1-4- اهداف و فرضیات…………………………………………………………………………………………….. 31

 

فصل دوم: روش‌‌ کار و مواد

روش‌‌ کار و مواد…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 34

حجم نمونه……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 34

معیارهای ورود به مطالعه……………………………………………………………………………………………………………………………… 35

پروتکل بیهوشی…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 39

گروه بندی نمونه ها………………………………………………………………………………………………………………………………………. 41

وایتال پرفیوژن………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 48

مراحل آماده سازی نمونه ها………………………………………………………………………………………………………………………… 51

مدفون سازی در پارافین………………………………………………………………………………………………………………………………. 52

بررسی رادیولوژیک……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 57

ارزیابی آماری………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 58

فصل سوم: یافته‌ها

یافته‌ها…………………………………………………………………………………………………………………… 58

3-1- نتایج حاصل از ری پلنت فوری در دندان های  Avulsed شده………………………………………………. 59

3-2- نتایج حاصل از ری پلنت دندان ها پس از نگهداری در آب به مدت 30 دقیقه………………………… 66

3-3- نتایج حاصل از ری پلنت دندان هاپس از نگهداری در بزاق به مدت 30 دقیقه………………………… 74

3-4- نتایج حاصل از ری پلنت دندان هاپس از نگهداری در محیط خشک به مدت 45 دقیقه………… 80

3-5- سایر یافته های هیستولوژیک…………………………………………………………………………………………………………. 88

فصل چهارم: بحث

بحث………………………………………………………………………………………………………………………………..93

4-1- تاثیر کاربرد لیزر بر میزان آنژیوژنز و تعداد عروق خونی به دنبال ری پلنت در دندان های  Avulsed شده……………………………………………………………………………………………………………………………………..94

4-2- تاثیر کاربرد لیزر بر نوع و شدت آماس به دنبال ری پلنت در دندان های  avulsed شده……..95

4-3- تاثیر کاربرد لیزر بر پارامترهای ترمیم بافتی شامل وجود بافت جوانه ای، ادم، پیوستگی ادنتو بلاستها، نکروز، فیبروز و اسکار………………………………………………………………………………………………………………97

4-4- تاثیر کاربرد لیزر برمیزان تولید کلاژن توسط فیبروبلاست ها……………………………………………………99

4-5- تاثیر کاربرد لیزر بر موفقیت رادیوگرافیک ری پلنت دندان های Avulsed  شده………………….99

فصل پنجم: نتیجه گیری پیشنهادات

نتیجه گیری……………………………………………………………………………………………………………………103

پیشنهادات………………………………………………………………………………………………………………………..104

 

منابع………………………………………………………………………………………………………………………………106

Abstract………………………………………………………………………………………………………..

 

فهرست جداول

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول	عنوان	صفحه
2-1	تقسیم بندی گروه های تحت مطالعه	43
2-2	مراحل رنگ آمیزی  H&E	53
3-1	توزیع نوع آماس در گروه های ری پلنت بلافاصله	60
3-2	توزیع فراوانی متغیر در گروه های ری پلنت بلافاصله	61
3-3	توزیع شدت آماس در گروه های ری پلنت بلافاصله	63
3-4	میزان الیاف کلاژن در گروه های ری پلنت بلافاصله	64
3-5	بررسی نتایج رادیوگرافیک در گروه های ری پلنت بلافاصله	65
3-6	توزیع نوع آماس در گروه های 30 دقیقه درآب	66
3-7	توزیع فراوانی متغیر در گروه های 30 دقیقه درآب	67
3-8	توزیع شدت آماس در گروه های 30 دقیقه درآب	71
3-9	توزیع میزان الیاف کلاژن در گروه های 30 دقیقه درآب	72
3-10	بررسی نتایج رادیوگرافیک در گروه های 30 دقیقه درآب	73
3-11	توزیع نوع آماس در گروه های  30 دقیقه دربزاق	75
3-12	توزیع فراوانی متغیر در گروه های 30 دقیقه دربزاق	76
3-13	توزیع شدت آماس در گروه های 30 دقیقه دربزاق	77
3-14	میزان الیاف کلاژن در گروه های 30 دقیقه دربزاق	78
3-15	بررسی نتایج رادیوگرافیک در گروه های 30 دقیقه دربزاق	79
3-16	توزیع نوع آماس در گروه های 45 دقیقه در محیط خشک	81
3-17	توزیع فراوانی متغیر در گروه های 45 دقیقه در محیط خشک	82
3-18	توزیع شدت آماس در گروه های 45 دقیقه در محیط خشک	85
3-19	میزان الیاف کلاژن در گروه های 45 دقیقه در محیط خشک	86
3-20	بررسی نتایج رادیوگرافیک در گروه های 45 دقیقه در محیط خشک	87

 

فهرست نمودارها

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمودار	عنوان	صفحه
3-1	توزیع میانگین تعداد عروق در گروه های ری پلنت بلافاصله	60
3-2	توزیع میانگین تعداد عروق در گروه های 30 دقیقه درآب	66
3-3	توزیع میانگین تعداد عروق در گروه های  30 دقیقه دربزاق	74
3-4	توزیع میانگین تعداد عروق در گروه های 45 دقیقه در محیط خشک	76

 

 

 

 

Nفهرست تصاویر

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تصویر	تصاویر عنوان	صفحه
2-1	رادیوگرافی اولیه باز بودن اپکس ها را نشان میدهد	38
2-2	دستگاه لیزر کم توان	39
2-3	نگهداری دندان در محیط­های مختلف	40
2-4	تابش لیزر به دندان	44
2-5	تابش لیزر به ساکت آلوئول	44
2-6	نحوه اسپلینت گذاری	45
2-7	مراحل اسپلینت کردن با سیم و کامپوزیت	46
2-8	اسپلینت نهایی	47
2-9	بررسی اکلوژن نهایی	48
2-10	مقایسه های رادیوگرافیک در فواصل زمانی 0، 1 و 2 ماهه	49
2-11	وایتال پرفیوژن	50
2-12	تهیه بلوک فکی	51
3-1	فیبروز و عروق خونی و اسکار	62
3-2	نئوواسکولاریزاسیون عروق خونی	67
3-3	ادم	70
3-4	نکروز پالپی	83
3-5	الیاف کلاژن ریم ادنتوبلاستی	84
3-6	آماس شدید	85
3-7	استئودنتین	89
3-8	نفوذ استخوان از انتهای اپکس	90
3-9	نمای کرونالی تر از شکل 8-3	91

 

 

فصل اول

 

بر متون و مقالات

 

1-1- مقدمه

اغلب صدمات وارده به دندانهای دائمی‌ Traumatic Dental Injuries (TDI) ناشی از زمین خوردن بوده و پس از آن تصادفات رانندگی، خشونت و ورزش‌ها از علل اتیولوژیکTDI  هستند(1, 2). پسران دو برابر دختران دچار TDI می‌شوند و احتمال صدمات بیش از یک بار در آنها بیشتر است. همچنین افراد با نیازهای خاص استعداد بیشتری برای TDI دارند(3, 4).

یکی از جدی‌ترین صدمات دندانی، اوالژن(Avulsion) است که به جا به جایی کامل دندان به خارج از ساکت دندانی اطلاق می‌شود. در نتیجه ی این گونه صدمات، پالپ، الیاف پریودنتال و استخوان آلوئول به شدت تحت تاثیر قرار گرفته و رشته‌ای عصبی عروقی دندان و اتصالات پریودنتال قطع می‌شوند(5-7). الگوی صدمات وارده به دندان، بطور اولیه، به عواملی نظیر1) انرژی ضربه  2) جهت وارد آمدن ضربه و 3) قابلیت ارتجاعی ساختارهای پریودنتال حمایت کننده دندان بستگی دارد که در این میان قابلیت ارتجاعی بافتهای حمایت کننده، مهمترین عامل تعیین کننده در میزان گستردگی(شدت) آسیب، محسوب می‌شود. به طوریکه آسیب وارده به دندانهای شیری به دلیل قابلیت ارتجاعی بافتهای استخوانی اطراف دندانهای شیری، بطور معمول باعث جابجایی دندان شده و کمتر موجب شکستگی بافتهای سخت می‌گردد ولی در دندان های دائمی‌ به دلیل خاصیت ارتجاعی کمتر بافتهای اطراف دندان ها، عکس این حالت اتفاق خواهد افتاد(7).

صدمات اوالژن 16-5/0% کل صدمات دندانی را شامل می‌شوند(8) و اغلب در سنین 9-7 سالگی و در دندانهای سانترال دائمی‌ماگزیلا دیده می‌شوند، چرا که در این سنین دندان های سانترال در حال رویش بوده، ساختارهای احاطه کننده دندان انعطاف‌پذیر هستند و لیگامان‌های پریودنتال مقاومت بسیار کمی‌در برابر نیروهای خارج کننده(extrusive)  نشان می‌دهند(1, 4).

درگیری بیشتر سانترال‌های ماگزیلا می‌تواند به دلیل موقعیت این دندانها در فک باشد چرا که نسبت به سایر دندانها کمتر محافظت می‌شوند(4, 8). وجود اورجت افزایش یافته انسیزورها، اپن بایت قدامی‌و عدم پوشش کامل لب ها و به هم نرسیدن آنها به عنوان فاکتورهای مستعد کننده گزارش شده‌اند(5, 7). در کودکان با اورجت بیش از 3 میلی متر احتمال این رخداد بیشتر می‌شود. بین وضعیت اجتماعی اقتصادی با صدمات تروماتیک دندانی ارتباطی دیده نشده است(2). در غالب موارد، ترومای منجر به Avulsion، یک دندان را درگیر می‌کند، اما در برخی مواقع Avulsionمی‌تواند به صورت درگیری دندان های متعدد اتفاق افتد(9).

از دست رفتن دندانهای قدامی‌در کودکان و نوجوانان به دلیل ایجاد نقص قابل مشاهده، سبب طرد شدن آنها از گروه همسالان، محرومیت اجتماعی به دنبال آن و احساس شرمندگی و خجالت حین لبخند زدن در آن ها می‌شود و می‌تواند موجب پیامدهایی در ارتباط با کاهش عملکرد اجتماعی و کیفیت زندگی آنها گردد(9و8).

درمان ایده ال برای یک دندان Avulsed جایگذاری مجدد فوری با زمان خارج آلوئولی کمتر از 5 دقیقه است. اما متاسفانه اکثر دندانهای Avulsed با تاخیری در حدود 1 ساعت replant می‌شوند و این زمان طولانی خارج آلوئولی باعث از دست رفتن سلولهای PDL و به دنبال آن شکست در جایگذاری می‌شود. مطالعات کلینیکی کنونی نشان می‌دهندکه شکست درمان replantation در طی 5 سال اول پس از جایگذاری تقریباً 30 تا 40 درصد است.

جایگذاری فوری با توجه به عوامل مرتبط با حادثه از جمله حضور صدمات وسیع همراه و تهدیدکننده حیات، وضعیت هیجانی بیمار در لحظه آسیب و یا عدم آگاهی و اعتماد به نفس مردم و حتی متخصصین در مورد شیوه های جایگذاری، به ندرت اتفاق می‌افتد(10). قربانیان صدمات فک و صورت شامل اوالژن دندانی، معمولاً کمکهای اولیه را از افرادی غیر از پرسنل آموزش دیده دندانپزشکی دریافت می‌نمایند. بنابراین در اکثر مواقع، عوامل مهم برای موفقیت replantationنمی‌توانند کنترل شوند. مطالعات نشان داده‌اند که این سناریو را می‌توان بطور قابل توجهی با آموزش در مورد ترومای دنتوآلوئولار و محیط نگهداری(مدیوم) به افراد عادی و افرادی بجز متخصصین سلامت دهان، خصوصاً کسانیکه در خدمات اورژانس مشغول به کار هستند برای دستیابی به درمانی موفق، بهبود بخشید.  Replantation  فوری دندان منجر به ترمیم بهتر PDL شده و بطور قابل توجهی وقوع تحلیل ریشه را کاهش می‌دهد. بنابراین به حداقل رسانیدن زمان سپری شده بین تروما و جایگذاری دندان و نگهداری دندان Avulsed در محیط های حد واسط مناسب ممکن است اثرات زیانبار دوره خارج آلوئولی روی سطح ریشه و ری واسکولاریزاسیون پالپی را کاهش داده و منجر به افزایش قابل توجهی در پروگنوز شود(11).

بطور معمول جایگذاری دندان طی 1 تا 4 ساعت پس از اوالژن رخ می‌دهد و بدنبال آن دژنراسیون سلولهای PDL یک رویداد شایع است و حضور بقایای PDL نکروز در سطح ریشه باعث تحریک وقوع تحلیل التهابی ریشه که دلیل اصلی از دست دادن دندان Avulsed است خواهد شد(11).

برای داشتن یک پروگنوز خوب، طرح درمان مناسب بدنبال آسیب، دارای اهمیت زیادی می‌باشد. جایگذاری دندان Avulsed اگرچه در بسیاری از مواقع نمی‌توان بصورت فوری انجام پذیرد اما درمان انتخابی برای این نوع آسیب است. البته شرایط خاصی نیز وجود دارند که در آن موقعیت replant کردن دندان اندیکاسیونی ندارد. بطور مثال دندانهائی با پوسیدگی شدید یا بیماری پریودنتال، وضعیت‌های خاص پزشکی از قبیل نقص سیستم ایمنی، بیماری شدید قلبی، اختلالات صرع کنترل نشده، ناتوانی شدید ذهنی، دیابت کنترل نشده شدید و فقدان یکپارچگی آلوئولار و یا عدم همکاری بیمار کنترااندیکاسیون replant دندان محسوب می‌شوند(12).