چکیده

نیاز به سیستم عامل های توزیع شده از تغییرات مداوم محیط های سخت افزاری در سازمان های مختلف ناشی می شود که با توجه به افزایش روز افزون کامپیوترهای شخصی، شبکه های کامپیوتری، سرورها و ایستگاه های کاری نیاز به مدیریتی شفاف و کارا بر این منابع توزیع شده بیش از پیش احساس می گردد. سیستم عامل ابر، سیستم عاملی جهت مدیریت محیط های توزیعی می باشد. به عبارت دیگر یک برنامه کنترلی است که بر روی مجموعه ای از کامپیوترهای درون یک شبکه اجرا می شود. این برنامه کنترلی کامپیوترهای مختلف را یکپارچه سازی می کند و به یک منبع محاسباتی و اطلاعاتی واحد تبدیل می نماید. در این تحقیق سعی شده به بیان راهکارهایی برای ساختار سیستم عامل های ابری بپردازیم. همچنین به ذکر توانایی های این برنامه کنترلی، معماری و ساختار آن بپردازیم. سپس چالش های موجود در این زمینه بررسی شده و راهکارهایی برای حل آن بیان شود

فهرست مطالب

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
فصل اول: مقدمه وکلیات تحقیق	1
1-1 مقدمه	2
1-2 سوالات اصلی تحقیق	2
1-3 هدف از اجرا	3
1-4 توجیه ضرورت انجام طرح	3
1-5 تعاریف واژه ها	4
فصل دوم: ادبیات و پیشینه تحقیق	6
2-1 محاسبات ابری	7
2-2 معرفی محاسبات ابری	8
2-3 مشخصه اصلی محاسبات ابری	10
2-3-1 سرویس مبتنی بر تقاضا	10
2-3-2 دسترسی وسیع به شبکه	10
2-3-3 ائتلاف منابع	11
2-3-4 انعطاف پذیری سریع	11
2-3-5 سرویس اندازه گیری شده	11
2-4 معماری سرویس گرا	11
2-5 مدل های سرویس	12
2-5-1 زیر ساخت به عنوان سرویس	12
2-5-2 سکو به عنوان سرویس	14
2-5-3 نرم افزار به عنوان سرویس	15
2-6 مدل های پیاده سازی	17
2-6-1 ابر عمومی	17
2-6-2 ابر گروهی	18
2-6-3 ابر ترکیبی	18
2-6-4 ابر خصوصی	18
2-7 مشخصات محاسبات ابری	19
2-8 مزایای محاسبات ابری	21
2-9 نقاط ضعف محاسبات ابری	24
2-10 بررسی وضعیت محاسبات ابری درجهان از نگاه آماری	25
2-11  یک نمونه قیمت در سیستم عامل Azure	30
2-12 تعریف سیستم عامل	31
2-13  انواع سیستم عامل	31
2-13-1 سیستم عامل تک پردازنده	31
2-13-2 سیستم عامل شبکه ای	31
2-13-3 سیستم عامل توزیع شده	31
2-13-4 سیستم عامل بی درنگ	32
2-14  سیستم های توزیعی	32
2-14-1 شفافیت	33
2-14-2 قابلیت اطمینان	34
2-14-3 کارایی	34
2-14-4 مقیاس پذیری	35
2-15  سیستم عامل های توزیعی	35
2-15-1 الگوی مبتنی برپیام	36
2-15-2 الگوی مبتنی بر شیء	36
2-16  رویکرد سیستم عامل های ابری	36
2-17  الگوی سیستم عامل ابری	37
2-17-1 شیء ابری	37
2-17-2 نخ	39
2-17-3 تعامل میان شیء و نخ	39
2-18  برنامه نویسی در مدل شیء – نخ در ابرها	40
2-19  معماری سیستم عامل ابری	41
2-20  برخی سیستم عامل های ابری موجود	42
2-20-1 سیستم عامل iCloud	43
2-20-2 سیستم عامل GlideOS	44
2-20-3 سیستم عامل G.ho.st	45
2-20-4 سیستم عامل JoliCloud	46
2-20-5 سیستم عامل eyeOS	47
2-20-6 گوگل کروم، سیستم عامل اینترنت		47
2-21  مزایا و معایب سیستم عامل های ابری مبتنی بر وب		51
2-22  مطالعه بر سایر پژوهش های مرتبط مهم			51
فصل سوم: روش تحقیق			54
3-1 چالش های رایج در زمینه سیستم عامل های ابری			55
3-1-1 مقیاس پذیری			55
3-1-1-1 تغییر مقیاس افقی و عمودی			56
3-1-1-2 مقیاس پذیری پایگاه داده ها			57
3-1-1-3 طراحی برای مقیاس پذیری			58
3-1-1-4 مقیاس پذیری در محاسبات ابری			59
3-1-1-5 تغییر مقیاس قوی و ضعیف			59
3-1-2 کشش تقاضا			60
3-1-3 خطاها			60
3-1-4  گره خوردن کاربران به یک سرویس دهنده خاص			61
3-1-5   وابستگی شدید بین مولفه ها			61
3-1-6  فقدان پشتیبانی چند مستاجری			62
3-1-7  فقدان پشتیبانی از SLA			62
3-1-7-1  تعریف توصیف SLA			62
3-1-7-2  فقدان SLA در ابرهای موجود			64
3-1-8  فقدان انعطاف پذیری لازم در واسط کاربری			64
3-2  ارائه راهکارها			64
فصل چهارم: محاسبات و یافته های تحقیق			68
4-1  پیاده سازی و شبیه سازی			69
4-2  شرایط محیط شبیه سازی			71
4-3  مقیاس پذیری با اندازه شبکه			72
فصل پنجم: نتیجه گیری و پیشنهادات			74
5-1 خلاصه و نتیجه گیری			75
5-2 مزایای تحقیق انجام شده			75
5-3 معایب تحقیق انجام شده			75
5-4 کارهای آتی			76
منابع و مآخذ			77
منابع فارسی			78
منابع غیرفارسی			79

فهرست جداول

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
جدول 2-1 : سرویس دهندگان زیرساخت به عنوان سرویس	13
جدول2-2 : سرویس دهندگان سکو به عنوان سرویس	15
جدول 2-3 : سرویس دهندگان نرم افزار به عنوان سرویس		16
جدول 4-1 : شرایط محیط شبیه سازی	72

فهرست شکل ها

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
شکل 2-1 : تصویری از محاسبات ابری	8
شکل2-2  : الگوی استقرار ابر	17
شکل 2-3 : مشخصات محاسبات ابری	19
شکل 2- 4: تمایل به سمت محاسبات ابری	24
شکل 2-5: بررسی وضعیت محاسبات ابری جهان	26
شکل 2-6: سیستم توزیع شده به عنوان میان افزار	33
شکل 2-7 : ساختمان یک شی ابری	38
شکل 2-8 : اجرای نخ ها در شیء ابری	39
شکل 2-9 : مدل منطقی از یک معماری سیستم عامل ابری		41
شکل 2-10 : سیستم عامل iCloud	43
شکل 2-11: تصویری از سیستم عامل GlideOS	44
شکل 2-12 : تصویری از سیستم عامل G.ho.st	45
شکل 2-13 : تصویری از سیستم عامل JoliCloud	46
شکل 2-14 : تصویری از سیستم عامل eyeOS	47
شکل 3-1 : بروز رسانی موقعیت گره در روش RNP	66
شکل 3-2 : درخواست موقعیت و ارسال بسته در روش RNP	66
شکل 3-3:  شبه کد به روز رسانی موقعیت گره	67
شکل 3-4:  شبه کد درخواست موقعیت	67
شکل 4-1:  مقایسه سرعت اجرای برنامه با افزایش تعداد پردازنده	69
شکل 4-2:  مقایسه سرعت اجرای برنامه با افزایش تعداد ماشین مجازی	70
شکل 4-3:  مقایسه اجاره بها با افزایش تعداد پردازنده	70
شکل 4-4:  مقایسه اجاره بها با افزایش تعداد ماشین مجازی	71
شکل 4-5:  نرخ موفقیت درخواست با افزایش تعداد گره ها	72
شکل 4-6:  افزایش درصد بسته های تحویل داده شده با افزایش گره ها	73
شکل 4-7:  کاهش سربار داده با افزایش تعداد گره ها	73

• مقدمه

در دهه های آینده ما شاهد رشد چشمگیر تکنولوژی در زمینه پردازنده ها خواهیم بود. ابرها که از پردازنده های چند هسته ای تشکیل شده اند منابع محاسباتی بی نظیری فراهم می سازند. باید توجه داشت که با افزایش وسعت دامنه های اطلاعاتی و محاسباتی نیاز به منابع این چنینی بیش از پیش احساس خواهد شد و با افزایش حجم منابع نیاز به مدیریتی کارا و شفاف الزام پیدا می کند. در اینجا ممکن است این سوال مطرح شود که: ابرها چه امکاناتی برای کاربران فراهم می آورند؟ ابرها در انجام محاسبات عظیم نقش مهمی را ایفا می کنند و به کاربران این امکان را می دهند که برنامه های خود را بر روی بستری قابل اطمینان و بسیار کارآمد که از اجزای صنعتی استاندارد تشکیل شده است اجرا کنند. همچنین ابرها مدل محاسباتی بسیار ساده ای را فراهم می آورند به این صورت که کاربران تنها خروجی مورد نظر را با کمترین هزینه برای کاربر تامین می نمایند. ابرها در کنار اینکه فرصت های فراوانی را برای کاربران فراهم می آورند، چالش هایی را نیز برای مدیریت این منابع پدید می آورند. برای مثال از این چالش ها می توان به نحوه هماهنگ ساختن میزان منابع با درخواست ها و یا وسعت زیاد منابع تحت مدیریت سیستم عامل اشاره نمود. در این تحقیق با چالش های موجود در این زمینه بیشتر آشنا می شویم و پیرامون هر کدام به تفضیل صحبت خواهیم کرد.

 

فهرست مندرجات

 

فصل اول: مقدمه

 

مقدمه . ..9

بیان مسئله 12

اهمیت وضرورت تحقیق.. 16

اهداف پژوهش… 17

پرسش های اساسی: 18

تعریف عملیاتی برخی از اصطلاحات.. 19

 

 

فصل دوم: بر متون و ادبیات عملی

مقدمه. 22

مروری بر ادبیات تحقیق درخارج ازکشور 24

مروری بر ادبیات تحقیق درداخل کشور 27

 

فصل سوم: روش کار و مواد

 

روش تحقیق. 33

جامعه آماری. 34

روش و ابزارگردآوری اطلاعات (میدانی،كتابخانه‌ای وغیره) 34

روش تجزیه وتحلیل اطلاعات.. 36

محدودیتها و مشکلات.. 36

 

فصل چهارم: یافته ها

 

نتایج و یافته ها 38

اطلاعات زمینه ای: 38

اطلاعات مربوط به کتابخانه های مورد مطالعه: 40

وضعیت کاری مربوط به کار کتابداری 41

شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی در افراد تحت مطالعه. 43

شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی بر اساس وظایف شغلی. 44
میزان بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن هنگام جا زدن کتاب…………………………………..45

میزان بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن موقع کار با کامپیوتر 46

ارتباط شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی با برخی اطلاعات دموگرافیکی. 47

بررسی ابزارهای کاری کتابخانه. 50

میزان بروز ناراحتی در ارتباط با اختلال درکار 54

 

فصل پنجم: بحث

 

بحث و نتیجه گیری. 56

اطلاعات کتابخانه ای: 56

اطلاعات دموگرافی: 57

وضعیت کاری: 57

شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی درکتابداران کتابخانه. 58

شیوع ناراحتی به تفکیک اندام ها درطول یکسال در گروه های تحت مطالعه. 60

بروز ناراحتی بر اساس وظایف شغلی. 61

بروز ناراحتی ها درحین جازدن کتاب درقفسه در اندامهای مختلف ……… 61

بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن موقع کار با کامپیوتر .. 62

ارتباط شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی با اطلاعات دموگرافی . ..62

بروز ناراحتی اسکلتی–عضلانی دربین کتابداران براساس جنسیت ………………..62

بروز ناراحتی اسکلتی–عضلانی دربین کتابداران براساس سن . …63

پراکندگی و رابطه بین اختلال اسکلتی– عضلانی در محیط کار برحسب سابقه کاری. . …….64

بررسی ابزارکاری کتابداران .. .64

 

بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن درارتباط با وضعیت قرارگیری صندلی …64

بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن دررابطه باوضعیت میزکاری … . .65

بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن و رابطه آن با کار باصفحه نمایش وصفحه کلید . ….66

بروز ناراحتی درطول یکسال واختلال درکار … 67

پیشنهادات………………………………………………………………………………………..68

منابع . …73

 

فهرست نمودارها

 

نمودار 1-4: فراوانی ناراحتی ها در گروه های مورد مطالعه به تفکیک اندام ها بر حسب جنسیت…………………………………………………………………………………………………………………………………………….47

 

نمودار 2-4: فراوانی ناراحتی ها در گروه های مورد مطالعه به تفکیک اندام ها بر حسب سن……………………………………………………………………………………………………………………………………………………48

 

نمودار 3-4: فراوانی ناراحتی ها در گروه های مورد مطالعه به تفکیک اندام ها بر حسب سابقه کار……………………………………………………………………………………………………………………………………………………49

 

نمودار 4-4: بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن در ارتباط با وضعیت قرارگیری صندلی…………..50

 

نمودار 5-4: بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن در  رابطه با  وضعیت میز کاری……………………….52

 

نمودار 6-4: بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن در ارتباط با کار با صفحه نمایش و صفحه کلید………………………………………………………………………………………………………………………………………………..53

 

 

فهرست جداول

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول 1-4: توزیع ویژگی های جمعیتی در کتابداران شاغل در کتابخانه های عمومی استان همدان	38
جدول2-4:  توزیع ویژگی های کتابخانه های عمومی استان همدان همدان………………………………………….	40
جدول 1-3-4: وضعیت کاری کتابداران در طول زمان کاری	41
جدول 2-3-4: وضعیت کاری کتابداران در طول زمان کاری  …………………………………………………..	42
جدول 4-4: شیوع ناراحتی ها در گروه های تحت مطالعه به تفکیک اندام ها در طول یک سال	43
جدول 5-4: بروز ناراحتی ها در حین جا زدن کتاب در قفسه به تفکیک اندام های مربوطه	45
جدول 6-4: بروز ناراحتی ها در حین کار با کامپیوتر به تفکیک اندام های مربوطه	46
جدول 7-4: میزان اختلال در کار	54

 

 

فصل اول

 مقدمه و بیان مسئله

1.1     مقدمه

بدیهی است شاغلین در هر حرفه و صنعتی به عنوان نیروهای فعال و موثر در امر تولید و بهره وری محسوب می شوند لذا کارفرمایان باید به طور خاصی به سلامت کاربران و ایجاد فضایی مناسب با ویژگی های جسمی و روحی افراد بیاندیشند در دنیای کنونی علوم مختلف بخش عمده ای از مشکلات افراد را در سیستم های کاری گوناگون حل کرده است در این راستا نیز علوم و فنونی وجود دارند که از زوایای مختلف سلامت و بهداشت شاغلین و همچنینکارآیی آنها را مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار می دهد یکی ازاین علوم، ارگونومی[1] یا مهندسی فاکتورهای انسانی[2]می باشد. ارگونومی علمی است که از تطابق هر چه بیشتر کار با کاربر سخن می گوید (1)واز دو واژه یونانی ارگو[3]به معنای كار ونومی[4]به معنای قاعده و قانون طبیعی ریشه گرفته و در لغت به معنای قانون كاریا ارتباط بین كارگر و محیط كار تعریف شده است. این واژه نخستین بار در سال 1875میلادی به وسیله فردی به نام وو جسیچ جاستر[5] در یک روزنامه لهستانی به كار برده شد.علم ارگونومی یا همان مهندسی فاكتورهای انسانی مجموعه ای از علوم پایه مختلف ازجمله فیزیولوژی، روانشناسی، فیزیك، مكانیک و جامعه شناسی است که این علوم پایه در كنار یكدیگر به طراحی بهتر سازمان برای بهره وری بیشتركمك می كنند(2). ارگونومینوعی مطالعه علمی افراد (شامل خصوصیات – عادات – محدودیت ها)و کار آنها(فعالیت های جسمی و فکری در ارتباط با کار و تولید ویا فعالیت روزانه) است (3). علم و تکنیکی است که به آنالیز مسائل شاغلین در محیط های کار و زندگی آنها پرداخته و سعی در تجزیه و تحلیل ارتباط ها،شرایط و وضعیت های زندگی و تطابق آنها با نیاز ها و قابلیت های انسان دارد(4). همچنین علم مطالعه انسانها در حین کار برای درک ارتباطات پیچیده میان افراد و جنبه های فیزیکی و روانشناختی محیط کار،نیاز های شغلی و روش های کار می باشد(5) و دو هدف عمده را دنبال میکند:ارتقاء سطح بهداشت و افزایش بهره وری (6). با توجه به تطابق علمی كار و محیط كار با مشخصات فیزیكی و روانی انسان، ارگونومیست[6]اندازه های فیزیكی بدن افراد و توانایی های جسمانی آنان را اندازه گیری و كار و محیط كار را براساس نتایج حاصله چنان طراحی می كند كه با مشخصات فیزیكی تعداد بیشتری از افراد تطابق داشته باشد (7) و افراد را با محصولات،تولیدات،تجهیزات،امکانات،روش ها و محیط زندگی و کار مورد مطالعه قرار می دهد و با کمک علوم فنی _ مهندسی (که عمدتا به تکنیک ها و فنون می پردازد) به طراحی وسائل برای افراد تاکید دارد(8) بنابراین ترکیبی است از رشته‌های بیومکانیک، فیزیولوژی، آنتروپومتری و روانشناسی صنعتی که به بررسی تناسب محیط کاری کارمند با شرایط وی می‌پردازد(9). طراحی و ارزیابی کارها، محصولات، محیط و سیستم کاری شاغل برای سازگار ساختن آنها با نیازها، توانایی‌ها و محدودیت‌های افراد نیز از وظایف یک ارگونومیست است(9). بنابراین ارگونومی یک دانش چند رشته‌ای[7] است که اطلاعات مربوط به ظرفیتهای هر انسان (توانایی ها، محدودیت ها و ظرفیتهای فیزیکی و روانی) را گردآوری کرده و آنها را درطراحی مشاغل (کار)، محصولات، سیستم های در ارتباط با انسان، مکانهای کار و تجهیزات با هدف پیشگیری ازبروز مسایل و مشکلاتو آسیب های مربوط به سلامتی و همینطور بهبود و بهینه سازی، بهره وری و کیفیت بکار می‌برد (10). مطالعه کار در ارتباط با محیطی که کار در آن انجام می شود(محیط کاری)و شخصی که آن را انجام می دهد(کارمند) برای پیشگیری از انواع مشکلات و افزایش کارایی کارمند کمک می کند. با توجه به این توضیحات این علم شامل طیف وسیعی از موقعیت هایی می شود که روی راحتی، سلامتی و ایمنی انساتی تاثیر می گذارد که شامل عواملی مانند روشنایی،صدا،دما،ارتعاش،ابزار کار،طراحی صندلی،طراحی شغلیو همین طور نوبت کاری،وقفه های کاری،برنامه ریزی های وعده های غذایی می باشد.در این مدل به اصول پایه ای ازجمله نشستن،ایستادن،ابزار،کارهای فیزیکی و سنگین پرداخته شده است (11). كار و انسان دو جزءاصلی و تفكیک ناپذیر هستی است كه باید به گونه ای متناسب با یكدیگر برنامه ریزی شوند. نبود همخوانی و تناسب میان توانمندی های انسان و نوع كاری كه او انجام میدهد سبب بروز مشكلات بسیاری میشود كه از آن جمله میتوان به رخداد حوادث و بیماریهای ناشی از كار و پایین بودن بهره وری نیروی كار اشاره كرد(12) و توجه به آسیب ها، ابزارو تجهیزات که مطابق با توانایی ها و محدودیت های فیزیکی کارمندان باشد، می تواند کمک کننده باشد (13). همچنین حذف موانع برای بهبود کیفیت و کارایی انسان جهت تولید محصولات،وظایف و محیط کاری، نقش این علم را پر رنگ تر می کند (14). ریسک فاکتورهای ارگونومیکی مرتبط با کار شامل فشار های فیزیکی و موقعیت محیط کاری می باشد که ممکن است به عنوان یک عامل آسیببرای سیستم اسکلتی عضلانی یک کارمند مطرح شود زیرا این فاکتورها در حین انجام کار یا در طول زمان بر اثر تقابل کارمند با محیط کاری ایجاد می شود (13). در این علم مباحث گوناگونی مطرح می شود برای نمونه: ارزیابی کارایی افراد به کمک مطالعات و بررسی های فیزیولوژیکی، بررسی فعالیت اندام ها در حین کار از دیدگاه اصول بیومکانیک، مطالعه زمان های کار و استراحت، بررسی ارتباطات متقابل بین انسان و محیط کار، آنالیز کار، آنتروپومتری و طراحی آنتروپومتریک، طراحی ایستگاه های کار،تجهیزات و ابزار های دستی، بررسی تاثیرات کارهای نوبتی بر عملکرد افراد، بررسی تاثیرات شرایط محیط کاربر عملکرد دستگاه های مختلف بدن، آنالیز سیستم انسان و ماشین، ارزیابی کار، طراحی عوامل فیزیکی در ایستگاه های کار، بررسی میزان خستگی ناشی از کار می باشد (1).

خدمات استفاده نمی کنند در شهرستان کاشان

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                                           صفحه

فصل اول: کلیات

 

1- 1  مقدمه (بیان مسئله)………………………………………………………………………………………………………………….2

1-  2 اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)………………………………………………………………………………10

1- 3 سوالات پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………..11

1-4 تعاریف علمی واژه ها………………………………………………………………………………………………………..13و12

1-5 تعاریف عملی واژه ها……………………………………………………………………………………………………….13و12

1-6 محدودیت های پژوهش…………………………………………………………………………………………………………..13

1-7پیش فرض ها…………………………………………………………………………………………………………………………14

 

 فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

2-1 چهارچوب پژوهش……………………………………………………………………………………………………………….16

2-2 بر مطالعات انجام شده …………………………………………………………………………………………..38

 

 فصل سوم: روش اجرای تحقیق

3-1روش پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………….61

3-2نوع پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………..61

3-3 جامعه پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………61

3-4 مشخصات واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………….61

3-5 تعیین حجم نمونه………………………………………………………………………………………………………………….62

3-6 محیط پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………62

3-7 ابزار گرد آوری داده ها………………………………………………………………………………………………………..62

3-8 اعتبار واعتماد  علمی ابزار……………………………………………………………………………………………………64

3-9 روش گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………..66

3-10 روش های تجزیه وتحلیل آماری داده ها…………………………………………………………………………….66

3-11 ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………68

 

 فصل چهارم:نتایج پژوهش:

4-1 یافته های پژوهش………………………………………………………………………………………………………………….70

4-2جداول و نمودارها………………………………………………………………………………………………………………….71

 

 فصل پنجم: بحث وبررسی یافته ها

5-1 تجزیه وتحلیل یافته ها………………………………………………………………………………………………………….106

5-2 نتیجه گیری نهایی………………………………………………………………………………………………………………..127

5-3 کاربرد یافته ها…………………………………………………………………………………………………………………….131

5-4 پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………….132

5-6فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………………………….133

 

 پیوست ها

                           فهرست جداول فصل چهار

جدول 4-1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس………………………………………………………….71

جدول 4-2 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن……………………………………………………………71

جدول 4-3 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مدرک تحصیلی……………………………………….72

جدول 4-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب وضعیت استخدامی……………………………………..72

جدول 4-5 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوبت کاری………………………………………………..73

جدول 4-6 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب  نوع نوبت کاری…………………………………………73

جدول 4-7 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب بخش ویژه وبیمارستان……………………………..74

جدول 4-8 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب  نوع بخش ویژه ………………………………………..74

جدول 4-9 : شاخص های پراکندگی مرکزی  صفات کمی واحدهای مورد پژوهش            ………………………75

جدول 4-10 : توزیع موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه  درحیطه محیطی از

دیدگاه   نمونه های مورد پژوهش…………………………………………………………………………..76

جدول 4- 11 : توزیع  موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه  درحیطه  سازماندهی

از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش………………………………………………………………………….77

جدول 4- 12 : توزیع موانع عملکردی  تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه درحیطه تکنولوژی و

تجهیزات از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……………………………………………………………78

 

جدول 4- 13 : توزیع موانع عملکردی  تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه  درحیطه وظایف از دیدگاه

نمونه های  مورد  پژوهش………………………………………………………………………………………79

جدول  4-14: توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده مربوط به همکاری کمک بهیار(در صورت داشتن

کمک  بهیار) به تفکیک سوالات مطروحه از دید گاه نمونه های مورد پژوهش……………..80

جدول 4 – 15 : توزیع موانع عملکردی همراه  تجربه شده مربوط به کمک و همکاری سایر پرستاران

(درصورت نیاز)به تفکیک سوالات مطروحه از دید گاه نمونه های مورد پژوهش………….81

جدول  4 – 16 : توزیع موانع عملکردی همراه  تجربه شده مربوط به کمک و همکاری منشی بخش

(درصورت نیاز) به تفکیک سوالات مطروحه ازدید گاه نمونه های مورد پژوهش …………..82

جدول 4- 17 : توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده  مربوط به فضای بخش و تخت/اتاق بیمار به تفکیک

سوالات مطروحه  از دید گاه نمونه های مورد پژوهش……………………………………………………………..83

جدول 4 – 18: مقایسه نمرات موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک چهار حیطه  اصلی (محیطی،

تکنولوژی و  تجهیزات  سازماندهی  و وظایف) از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……..84

جدول 4 -19 : مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات تجربه شده درحیطه های موانع عملکردی همراه

(کمک و همکاری کمک بهیار، کمک سایر پرستاران،کمک منشی بخش و فضای بخش

وتخت/اتاق بیمار) توسط نمونه های مورد پژوهش از دیدگاه آنان    ……………………………87

جدول 4 – 20 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده توسط نمونه های مورد

پژوهش در حیطه های مختلف   (اصلی و همراه)………………………………………………………90

جدول 4 – 21 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک جنس…………………………………………………………………………91

جدول 4 – 22 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک سن…………………………………………………………………………92

پ

 

جدول 4 – 23 : مقایسه دو گانه  میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی اصلی و همراه بر حسب

گروه های سنی…………………………………………………………………………………………………………95-93

جدول 4 – 24 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک تحصیلات………………………………………………………………..96

 

جدول 4 – 25 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک وضعیت استخدامی………………………………………………….97

 

جدول 4 – 26 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک نوبت کاری………………………………………………………………98

 

جدول 4 – 27 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک نوع نوبت کاری………………………………………………………..99

 

جدول 4 – 28 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک بیمارستانها……………………………………………………….101-100

 

جدول 4 – 29 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک نوع بخش ویژه………………………………………………………102

 

جدول 4 –30 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات حیطه های اصلی تجربه شده توسط  نمونه های

مورد پژوهش   تفکیک مشخصات فردی-شغلی کمی……………………………………………………….103

جدول 4 –31 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات حیطه های همراه تجربه شده توسط  نمونه های

مورد پژوهش   تفکیک مشخصات فردی-شغلی کمی……………………………………………………….104

 

 

فهرست نمودار های فصل چهار :

نمودار 4- 1 : نمودار خطی میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده در چهار حیطه  اصلی (محیطی، تکنولوژی و تجهیزات، سازماندهی و وظایف) از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……………………….85

نمودار 4- 2 : مقایسه فاصله اطمینان 95% میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده در چهار حیطه  اصلی (محیطی، تکنولوژی وتجهیزات، سازماندهی و وظایف)  از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش…..86

 

نمودار 4 – 3 : نمودار خطی میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی همراه  تجربه شده توسط نمونه های  مورد پژوهش (کمک و همکاری کمک  بهیار،کمک  سایرپرستاران،   کمک منشی بخش و فضای

بخش وتخت/اتاق بیمار) از دیدگاه آنان……………………………………………………………………………………………88

نمودار 4 – 4 : مقایسه فاصله اطمینان 95% میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی همراه تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش  (کمک و همکاری کمک بهیار،   کمک سایرپرستاران، کمک منشی بخش وفضای بخش وتخت/اتاق بیمار)از دیدگاه آنان   ……………………………………………………………………………………………………89

 

ابزار گرداوری اطلاعات:

نسخه انگلیسی ابزار

نسخه فارسی ابزار

 

فصل اول   اول

بیان مسئله:

واژه مراقبت ویژه در بر گیرنده سلسله فعالیت­هایی است که در قالب ارائه مراقبت­های مداوم، دقیق و اختصاصی توسط تیم ماهر مراقبت و با بهره گرفتن از تجهیزات و امکانات پیشرفته انجام می­ شود(1). مطالعات نشان داده است که ارائه مراقبت به بیماران بستری در بخش­های ویژه  که در وضعیت­های خطیر حیاتی قراردارند، توانسته است پیامدهای جبران­ناپذیر  یا مرگ ومیر را تا 60 درصد کاهش دهد(2). مهارت و تجربه پرستاران ویژه که حاصل تجربه کاری آنان در بخش مراقبت ویژه و انجام بسیاری از فرایندها و مداخلات پیچیده درمانی می­باشد و توانمندی آنان در پاسخ به مسائل و مشکلات بالقوه بیماران  بدحال و دارای مشکلات پیچیده در هنگام پذیرش و یا در زمان بستری بیماران، به کیفیت مراقبت در این بخش­ها می­افزاید(3). که این امر خود گویای اهمیت نقش کلیدی پرستاران شاغل در این بخش­ها در راستای تامین و حفظ بهبودی بیماران بدحال بستری در بخش ویژه می­باشد(4 ). لذا در بسیاری از موارد در دسترس نبودن فوری آنان بر بالین بیماران و یا کمبود تعداد این پرستاران که یک منبع اطلاعاتی و حمایتی برای پرستاران و پزشکان کم سابقه نیز به شمار می­آیند، موجب افزایش خطرات و مرگ و میر ناشی از عوارض بالقوه و جبران ناپذیر در آنان می­ شود(3).

ابی[1] طی مطالعه­ ای که  در خصوص تضمین کیفیت مراقبت  در بخش ویژه انجام داد اظهار می­دارد که  پرستاران بخش ویژه تقریباً دو سوم از زمان خود را صرف مراقبت مستقیم و بقیه آن را صرف مراقبت غیرمستقیم از بیمار می­نمایند(5). گلیس[2] مراقبت­های مستقیم پرستاری را مراقبت­هایی می­داند که بر بالین بیمار انجام می­ شود مانند: تغذیه، تغییر پوزیشن، ماساژ، ورزش وغیره. هم­چنین مراقبت­های غیر مستقیم به اموری مانند: آماده کردن دارو،  ثبت اطلاعات ، برقراری ارتباطات کاری، همراهی با بازدید کنندگان و غیره اطلاق می­ شود که این اقدامات دور از بالین بیمار صورت می­گیرد (6). از آنجایی­که روش تقسیم کار در بخش­های ویژه روش موردی[3] می­باشد و در روش موردی، هر پرستار مسئول ارائه کلیه مراقبت های پرستاری (مستقیم وغیرمستقیم) است، لـذا در پاره­ای از مـوارد، پیامـدهای جبـران ناپذیر می ­تواند حاصل اختلال در عملکرد پرستاران به دلیل هم­زمانی ارائه مراقبتهای مستقیم و غیرمستقیم  باشد (7،6).نکته حائز اهمیت دیگر اینکه مراقبت مستقیمی که پرستاران بخش ویژه به بیماران ارائه می­ دهند جهت پیش بینی اختصاص نیروی کار مورد استفاده قرار می­گیرد.بر همین اساس بوچن[4] پیشنهاد می­ کند که توجه به نیروی کار پرستاری، یک روش تضمین کننده کیفیت مراقبت سیستم بهداشتی می­باشد. لذا بهتر است کیفیت مراقبت با پیامدهای مرتبط با بیمار در بخش­های مراقبت حاد مورد بررسی قرار گیرد(5).

 

با رویکرد به ماهیـت بخش ویژه و بیمـاران بستری در آن، می­تـوان گفت که در بخش ویژه موقعیت­های متعددی وجود دارد که با فشار کاری بر پرستار همراه می­باشد(8). شاغلین بخش­های ویژه، در راستای ارائه مراقبت که مشتمل بر یک سلسله فعالیت چند جانبه است، به طور مداوم با حجم زیاد اطلاعات، تعدد وظایف، محدودیت زمانی و مداخلات  دیگران مواجهند(9). پرستاران بخش­های ویژه، در راستای ارائه خدمات مراقبتی که همواره با هدف حفظ عملکرد سیستم­های حیاتی بدن بیماران بدحال انجام می­ شود، از یک سو می­بایست  شبکه پیچیده­ای از عوامل ایجاد کننده پیامدهای متصور و غیر متصور در بیماران را بررسی، تفکیک و حل و فصل کنند. و از سوی دیگر می­بایست به طور هم­زمان اطلاعات شفاف و درستی را در اختیار مددجویان و خانواده­هایشان که با تنش­های روحی مواجهند قرار دهند و عملا با شدیدترین زوایای عاطفی آنها تعامل داشته باشند، که این خود گویای بار کاری آنان است(10،8 ،4) .

در این ارتباط کاسنیک[5] معتقد است که حجم بالای کار و تنش­های موجود درمحیط کاری، زمانی رخ می­دهد که انتظارات شغلی بالا و توانایی در تصمیم ­گیری و حل مشکل پائین باشد. تداخل بین محدودیت­های زمانی و گستردگی انتظارات شغلی و وظایف، منجر به ایجاد استرس در ارائه­دهندگان مراقبت و در نتیجه افزایش بار کاری و متعاقبا کاهش کیفیت مراقبت از بیمار می­ شود. این عوامل باعث عدم رضایت بیمار و پرسنل می­گردد(11). فرنچ[6] و همکارانش نیز در مطالعه­ ای دریافته بودند که بارکاری مشخص­ترین استرس محیط کاری می باشد و سطح بالاتر استرس با سطح پایین تر رضایت شغلی همراه است(12).

نتایج حاصل از دیگر مطالعات انجام شده در خصوص بار کاری پرستاران بخش­های مراقبت ویژه حاکی از این است که در 28 درصد موارد پرستاران و یا کارکنان شاغل در این بخش­ها با بار کاری سنگین و شدید مواجهند. بار کاری سنگین به عنوان بزرگترین عامل استرس شغلی تاثیرگذار بر عملکرد پرستاران بخش­های مراقبت ویژه محسوب می­ شود که در 13 درصد موارد موجب بروز عوارض ناگوار از جمله مرگ و میر ناشی از کیفیت پایین مراقبت های ارائه شده می­گردد(13). از این­رو مقوله حجم کار و نیروی انسانی، همچنین محدودیت­های زمانی، نظارت و پشتیبانی ناکافی،  هرج ­و مرج و به طور کلی  محیط  پراسترس ، که بخشی از مجموعه عوامل مرتبط با کار و محیط کاری بخش مراقبت ویژه را به خود اختصاص می­دهند، به عنوان عوامل تاثیرگذار بر روی مسائل مرتبط با بیماران و پرستاران بخش­های ویژه، حائز اهمیت می­باشند(14).

از آنجائی­که عملکرد پرستاران حرفه ای بعنوان ارائه دهنده گان خدمات مراقبتی، با محیطی که این اقدامات در آن انجام می­ شود مرتبط می­باشد، لذا نامناسب بودن شرایط و امکانات محیط کار می ­تواند تاثیرات نامطلوبی روی بیمار، خانواده اش و همچنین کارکنان اعمال کند. مسائلی مانند ارتباط و همکاری ضعیف، اطلاعات ناکافی جهت تصمیم گیری، عدم کفایت تعداد کارکنان نسبت به نیاز های بیماران، همچنین عدم وجود مدیریت کارآمد، که از شاخص های مطرح در رابطه با محیط کار و عملکرد کارکنان می باشند، موجب افزایش بار کاری و بروز موانع متعدد در راستای ارائه مراقبت مطلوب و برخوردار از کیفیت بالا و در نتیجه خسارتهای جبران ناپذیری خواهد شد. بطور مثال کاناس[7] و همکارانش در یافته بودند که میزان مرگ و میر در بخش­های ویژه­ای که ارتباط و همکاری بین کارکنان و پزشکان بهتر باشد،  کمتر از حد پیش ­بینی شده است(15).

درراستای نقش عوامل مرتبط با محیط کاری  گرسز[8] نیز معتقد است که مسائل موجود در بخش ویژه مانند فشار کاری بالا، پیچیدگی وظایف، میزان مرگ و میر و ناخوشی بالای بیماران، فوریت های مراقبتی، تعدد پذیرش­ها و انتقالات ، مسائل ارتباطی با همکاران، استقلال پایین، سر و صدای زیاد ، تجهیزات ناکافی یا نامناسب و الزام به استفاده مکرر از فن­آوری  پیچیده، هم­­چنین کمبود پرسنل و تعدد بیماران بدحال می­توانند بارکاری پرستاران بخش ویژه را افزایش دهد(4). وی هم­چنین در مطالعه دیگری اظهار می­دارد  که سیستم کاری در بخش ویژه  بر عملکرد پرستاران تاثیر منفی دارد و تهدید بالقوه­ای برای کیفیت و ایمنی مراقبت از بیمار محسوب می­ شود(8). المدینه[9] نیز معتقد است که شاخص ­های محیط کار بخش ویژه می ­تواند موانعی را برای پرستاران در اجرای فعالیت مراقبتی ایجاد کند، که این امر کیفیت و ایمنی مراقبت  انجام شده توسط پرستاران  را به مخاطره می­اندازد(16) .

مجموع مسائل و چالش­های مرتبط با شرایط و امکانات محیط کاری پرستاران شاغل در بخش ویژه در قالب “موانع عملکردی” مطرح می­گردد. این موانع عملا با افزایـش بار کاری، روی کیفـیت زندگی کاری ( رضایت شغلی، استرس و فرسودگی شغلی) وعملکرد آنها ( کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده) تاثیر منفی می گذارد(8).

از آنجایی­که که نکته کلیدی و بحث برانگیز در رابطه با عملکرد بیمارستانی ، مسئله ایمنی بیماران می­باشد، لذا این مسئله به طور گسترده­ای به عنوان یک بخش اساسی در ارائه خدمـات درتمام سطوح مراقبـت­های بهداشتی قابل توجه و تاکید می­باشد(18،17). از این رو در ارائه مراقبت­های ویژه نیز، چالش­های اساسی ایمنی بیمار  و کیفیت مراقبت  مرتبط با آن از مسایل اصلی مطرح شده می­باشد(19،4). عفونت، میزان زخم فشاری، خطاهای انسانی، مدت زمان بستری و مرگ و میر بیماران از شاخص ­های کیفیت و ایمنی مراقبت به شمار می­آیند(20). در راستای ایمنی مراقبت در بخش ویژه  زانگ[10] مسئله کاستی­ها و خطاهای درمانی را مطرح می­ کند و اظهار می­دارد که در جریان ارائه مراقبت های ویژه خطاهای  درمانی به میزان بالا رخ می­دهد که اغلب نتایج وخیمی دارد. دلایل متعددی برای این مسئله وجود دارد. بطورمثال: فرایند تصمیم گیری و حل مشکل معمولا پیچیده است، زیرا بسیاری از تصمیمات به ناچار با میزان اطلاعات بسیار محدود اتخاذ می­ شود؛ ضمن اینکه اغلب فشار ناشی از محدودیت زمانی, خستگی و استرس ناشی از آن نیز وجود دارد. بر این اساس غالبا یک ارائه دهنده مراقبت ناگزیر به انجام چند اقدام به طور هم­زمان می باشد واین در حالی است که از یک سو نقصان آگاهی نسبت به نحوه استفاده از وسایل و تجهیزات پزشکی متعدد و پیچیده ، خطر احتمـال بروز خطـا را مطـرح می­ کند و از سوی دیگر مسایل اجتمـاعی نیز پیچـیدگی وظـایف را افزایش می­دهد(9).

ارائه دهندگان خدمات مراقبتی علی رغم محدودیت­های طبیعی موجود در مهارت، توانایی و تمرکزشان، حتی در زمان  استرس می­بایست قادر به  انجام موارد زیر باشند؛ مثلا به طور مداوم از دانش بالینی خود استفاده کرده  و همه وظایف­شان را پیگیری کنند، از بیمار مراقبت کرده  و همواره از شرایط  و تغییرات آگاهی داشته باشند، ‌جواب پرسش­ها و زنگ­ها و تماس تلفنی را بدهند، بسیاری از وظایف محوله را به خاطر آورند و در نهایت اقدام درست را انجام دهند. همه این فعالیت­ها باید در بسیاری از مواقع در یک محیط متنـوع، گیج کننده، پر سروصدا  و پر هـرج ومـرج  انجام شود. بعـلاوه وجود سیستـم­ها،‌ دستگاه­ها، تجهیزات و  یا محیط­های مراقبتی که بطور نامناسب طراحی شده باشد، احتمال خطا را افزایش می­دهد(21). هم­چنین موانع و وقفه های عملکردی در زمان  خستگی و در موقعیت های حجم کاری بالا، نه تنها تمرکز و پردازش شناختی پرستاران را مختل می­سازند، بلکه توجه، هوشیاری و خلاقیت را نیز برای آنان مشکل می­نمایند. زیرا پرستارانی که دائماً دچار تغییر در توجه از یک موضوع به موضوع دیگر هستند قادر به تدوین و تبیین یک تصویر کامل و منسجم از وظایفی که به آنها اختصاص داده  شده  نخواهند بود. شایان ذکر است که اگرچه برخی از وقفه­ها  از قبیل زنگ هشدار مانیتورها در مواقع نیازهای مراقبتی بیمار لازم می­باشد، ولی اکثر وقفه­ها در ارتباط با درخواست اطلاعات  و سوالات مرتبط با  بیمار ازسوی همراهان، مثلاً درمورد زمان ترخیص از یک بخـش می­باشد. این قبیل موانع  و وقفه­ها در زمان بررسی و ارزیابی نیازهای بیمار توسط پرستار، باعث افزایش بار کار شناختی و بطور بالقوه منجر به خطا می­ شود(22).

شاید بدین لحاظ است که اگر چه از مراقبین بهداشتی انتظار نمی­رود که خطا کنند؛ اما عملا اشتباه رخ می­دهد که بعضی از این اشتباهات منجر به آسیب­های جدی یا مرگ می­ شود. درخصوص مرگ و میر ناشی از خطاهای بیمارستانی، اسکات[11] گزارش می­ کند که هر سال تقریبا 3/1 میلیون بیمار از خطاهایی که در زمان بستری در بیمارستان رخ می­دهد، آسیب می­بینند و بیش از صد هزار مرگ از حوادث قابل  پیشگیری ناشی می­ شود(17). همچنین در مطالعه ای که در 28 بیمارستان از 2 ایالت  ولز جنوبی جدید[12] و استرالیای جنوبی[13] انجام گردید، به وضوح نشان داده شد که 17 درصد از پذیرش­ها، همراه با عوارض جانبی بوده و 5/18 درصد از حوادث منجر به از کارافتادگی دائم  و  یا مرگ می­ شود. این مطالعه هم­چنین نشان داده که 51 درصد از عوارض جانبی قابل پیشگیری می­باشند(23). سوسا[14](2009) بر اساس مطالعات متعدد انجام شده در سال­های اخیر اعلام می­دارد که حدود 17-4 درصد از پذیرش­های بیمارستانی منجر به حوادث ناخوش­آیندی می­شوند  که 50 درصد آنها  قابل پیش­گیری می­باشد(24).

همان­گونه که ذکر شد، موانع عملکردی  موجود در محیط کار بخش ویژه  با افزایش بار کاری ، علاوه بر تاثیر نامناسب روی ایمنی و کیفیت مراقبت، تاثیر منفی نیز روی کیفیت زندگی کاری( رضایت شغـلی, استـرس وفرسـودگی شغلی) دارد(4 ). نارضـایتی و فرسـودگی شـغلی، هم­چنین بروز بیماری و جراحات، از پیامدهای مربوط به پرستاران شاغل در بخش­های ویژه است(14). وقتی پرستاران  بخش­های ویژه افزایش حجم کاری را تجربه می­ کنند،‌ بالطبع با مشکلاتی که به صورت اختلال در مکانیـسم­های مقابله با استـرس، مدیریـت کردن مشکلات و توانایی کنـارآمدن با تغییر مواجه می­شوند. بنابراین  پرستاران بخش ویژه همواره با مسائل و مشکلات مربوط به کار از قبیل عدم انگیزه،‌ رفتار ناسازگارانه، سرخوردگی به دلیل تجهیزات ناکافی یا کمبود پرسنل و نارضایتی  مواجه می­شوند (25). در رابطه با رضایت از شغل و نقش آن در رضایت پرستاران، نتایج بدست آمده از پژوهشی که توسط میرفرهادی انجام شده است نشان می­دهد که افزایش رضایت از عوامل شغلی ( سیاست سازمانی (004/0> P ) و وضعیت حرفه­ای ( 02/0 >P ) ) موجب افزایش رضایت افراد از زندگی شده است(26).

شایان ذکر است که پیامدهای ناشی از موانع عملکردی پرستاران می­توانند هم­دیگر را نیز تحت تاثیر قرار دهند(14). به­ طوریکه  پرستاران دچار  حجم کاری بالا، غالبا قادر به تسهیل و حفظ  سلامت حرفه ای و فردی خود و در نتیجه سلامت بیمار و خانواده­های­شان نمی­باشند (25) ؛ ضمن اینکه پرستارانی که قادر به ارائه مناسب خدمات مراقبتی نباشند، از کار خود راضی نخواهند بود و این امر موجب نارضایتی بیمار خواهد شد. هم­چنین تاثیرات نامطلوب این موانع بر روی پرستار و بیمار، به دلیل ایجاد بهره­وری پایین، گردش مالی بالا، ادعای غرامت کارکنان و بیماران، هم­چنین طولانی­ترکردن زمان بستری بیمار و لزوم انجام درمان­های بیشتر، باعث افزایش هزینه می­ شود(14). از این رو درک حجم کار شناختی پرستاران در محیط­های ویژه جهت افزایش ایمنی بیمار از سوی مدیران و برنامه ریزان  و تاکید بر اینکه ارتقا کیفیت و ایمنی در مراقبت بهداشتی نیازمند تغییر در چگونگی ارائه مراقبت و استفاده بهینه از ارائه­دهندگان مراقبت و ارتقاء ساختار سیستم می­باشد، واقعیتی انکارناپذیر و ضروری است(27،22).

در تحقیقات کمی و کیفی معدودی که در رابطه با موانع  عملکردی بخش­های مراقبت ویژه انجام شده است، این موانع به گروه­های اصلی زیر تقسیم شده است: 1- محیط کار فیزیکی مانند: نبودن جای کافی جهت نشستن و انجام کارهای نوشتاری، 2- ارتباط با خانواده بیمار مانند: صرف وقت طولانی جهت آموزش به خانواده یا دریافت تلفن­های متعدد از خانواده بیمار، 3- تدارکات از قبیل: خوب تجهیز نبودن اطاق­های ایزوله و غیر ایزوله یا ذخایر نا کافی انبار تجهیزات  و تاخیر در دریافت دارو از داروخانه، 4-تجهیزات از قبیل: صرف وقت جهت پیدا کردن وسایل بدلیل اینکه در جای اصلی خودشان نمی باشند، 5-اطلاع رسانی و ارتباطات مانند طول کشیدن زمان تحویل و تحول شیفت یا دادن اطلاعات غیر ضروری یا ناکافی هنگام تحویل شیفت، 6- چگونگی همکاری سایر افراد تیم مانند: به موقع نبودن , مفید نبودن و ناکافـی بودن کمک سایـر پرستاران و منـشی بخش، 7- الزام به مشارکت در انتقال داخل بیمـارستانی  مددجویان مثل همراهی کردن بیمار هنگام انتقال؛ در حالی­که بیمار دیگری که مسئولیتش به پرستار واگذار شده است در بخش تنها می­ماند(8). شایع­ترین موانع عملکردی تجربه شده توسط پرستاران بخش­های ویژه شامل محیط کار پر سر و صدا ، پرت شدن حواس توسط خانواده بیمار و تأخیر در گرفتن دارو از داروخانه می باشد. این موانع عملکردی ممکن است کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده توسط پرستاران را تحت تأثیر قرار دهد برای مثال فرصت هایی برای خطا­های درمانی ایجاد کند(29،28).

در همین راستا توکر[15] نیزگزارش کرده است که بطور متوسط 9 درصد از وقت پرستاران(44 دقیقه در یک شیفت 8 ساعته) صرف فعالیت هایی جهت حل و فصل نارسایی­ها و شکست­ها مثل تماس با داروخانه جهت تهیه کمبود داروهایی که باید در قفسه مربوط به داروهای بیمار موجود بوده یا پیدا کردن ترمومتر و یا تلاش در یافتن پزشک معالج بیمار می­ شود. بعلاوه موانع و شکست­های عملکردی، در تمرکز پرستاران اختلال ایجاد کرده و باعث تأخیر در مراقبت از بیمار، هدر رفتن منابع بیمارستانی و در موضع خطر قرار دادن بیماران می­شوند. هم­چنین وی اذعان می­دارد که شایع­ترین  محدودیت­های مطرح شامل: اطلاعات مربوط به کار، ابزار و تجهیزات و پشتیبانی بودجه، خدمـات مورد نیاز و کمـک از سایرین، آمادگـی­های شغلی از طریـق آموزش و تجـربه، زمان در دستـرس، جنبـه­های فیزیـکی محیـط کار و برنامه ­ریزی می باشد (30) .

[1] -Abbey

[2] -Gliss

[3]-Case method

[4]-Buchan

[5]-Kosnik

[6] – French

[7]-Kanas

[8] -Gurses

عنوان                                                                                                                  صفحه

چکیده  ……………………………………………………………………………………………………………………

فصل اول: معرفی پژوهش   …………………………………………………………………………………………..

اهداف تحقیق   ………………………………………………………………………………………………………..

فصل دوم: بررسی متون و ادبیات تحقیق  ………………………………………………………………………..

مفاهیم واریکوسل  ……………………………………………………………………………………………………

فصل سوم: روش تحقیق    ………………………………………………………………………………………….

فصل چهارم:  نتایج    …………………………………………………………………………………………………

تحلیل جداول و نمودار ها    ………………………………………………………………………………………….

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری    ………………………………………………………………………………

فصل ششم : منابع    ………………………………………………………………………………………………..

فصل هفتم : پیوست ها    …………………………………………………………………………………………..

 

فصل اول

معرفی پژوهش

 

مقدمه  :

ناباروی اثرات روحی روانی و اقتصادی زیادی روی نظام بهداشت جامعه تحمیل می کند . بدیهی است که تشخیص و درمان به موقع واریکوسل می تواند نقش موثری داشته باشد .

به وجود ورید های متسع و پیچ خورده شبکه پامپینی فرم طناب اسپرماتیک واریکوسل گفته میشود (6 ) که تقریباّ در 15٪ مردان جوان یافت می گردد ( 6و7) . این بیماری شایع ترین علت ناباروری مردان است ( 7و8 ) . بعضی از محققین معتقدند که فقط باید واریکوسل های علامتدار را درمان کرد ( 7 ) . شواهد فراوانی وجود دارند که واریکوسل کیفیت مایع سمن را در افراد کاهش داده و باعث پایین آمدن میزان باروری می گردد ( 6-7و9 ) و از طرفی واضحاّ با کاهش حجم و قوام بیضه ها مرتبط بوده ( 5و6) و درمان آن موجب بهبودی در پارامترهای اسپرم و بروز حاملگی می شود ( 8-9و12 )  و حتی موجب بهبودی در فعالیت جنسی بیماران می گردد ( 13 )  .

واریکوسل شایع ترین علت قابل تصحیح از نظر جراحی برای کاهش باروری است که خط اول درمان برای واریکوسل ، واریکوسلکتومی است اما هر واریکوسلی نیاز به جراحی ندارد . اندیکاسیون اصلاح جراحی وجود ناراحتی و درد بیضه ( که با درمان های علامتی تسکین پیدا نکند ) ، آتروفی بیضه کاهش کیفیت مایع سمن و امکان کمک به ناباروری غیر قابل توجیه در مردان می باشد .

از مهمترین اندیکاسیونهای اصلاح واریکوسل می توان به غیر طبیعی بودن مایع سمن و کوچکتر بودن بیضه ها اشاره کرد ( 6 )  . در مواردیکه بیمار دچار کاهش قدرت باروری شده است اگر آزمایش مایع سمن Stress Pattern  را نشان بدهد اندیکاسیون واریکوسلکتومی خواهد بود .

جهت درمان این بیماری از روش های طبی و جراحی مختلفی استفاده می شود که روش های جراحی آن عبارتند از لیگاسیونهای :  رتروپریتونئال ،

 لاپاراسکوپیک ، اینگوینال ، ساب اینگوینال و  فوق اینگوینال .

واریکوسلکتومی می تواند باعث بهبودی کیفیت مایع سمن در 60 تا 80% مردان مبتلا به واریکوسل شود . مردان مبتلا به واریکوسل های بزرگ کیفیت مایع سمن بدتری نسبت به واریکوسل های کوچک دارند ، اما درمان و ترمیم واریکوسل های بزرگ بهبودی بیشتری نسبت به واریکوسل های کوچک دارند . بعد از واریکوسلکتومی درصد باروری در سال اول بالای 40% و در سال دوم بالای 60% است . میانگین زمان بارداری بعد از واریکوسلکتومی حدود 6 تا 9 ماه است . زمان بهبودی بعد از عمل جراحی حدود 3 تا 4 روز است که بیمار به سر کار خود برمیگردد و 7 تا 10 روز بعد تمام فعالیت های قبلی خود را می تواند انجام دهد .

روش دیگر درمانی این مشکل درمان طبی است که نقش آن بر روی واریکوسل هنوز به خوبی شناخته نشده است . بعضی از محققین در حال ارزیابی نقش آنتی اکسیدان ها بر روی درمان واریکوسل هستند  لذا این درمان واریکوسل هنوز به صورت تجربی است . استفاده از HCG  در مردان با تعداد اسپرم کمتر از ده میلیون یکی دیگر از درمان ها به شمار میرود . HCG  تولید تستسترون را در سلول های لایدیگ تحریک می کند لذا تجویز  HCG  در بیماران خاص مبتلا به واریکوسل و تعداد اسپرم کم و اختلال عمل سلول های لایدیگ دارند می تواند مفید باشد . اما این روش هم هنوز مورد بحث است .

 

همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده که واریکوسلکتومی موجب افزایش موفقیت روش های ART(Assisted Reproductive technique) و حتی تغییر در سطوح مختلف استفاده از ART می گردد ( 14 و 15 ) . با توجه به نقش  واریکوسل در ایجاد تاثیر زیانبار بر روی پارامترهای اسپرم و کاهش میزان حاملگی ، تاثیر درمان آن با واریکوسلکتومی در بهبودی آن این مطالعه به منظور بررسی اثر واریکوسلکتومی بر میزان بروز حاملگی انجام شد .

 

عنوان تحقیق  :

بررسی میزان باروری پس از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نا بارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری جهاد دانشگاهی قم در سال 87 تا 90

 

اهداف تحقیق

 

هدف کلی :

بررسی میزان باروری بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نابارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری

 

اهداف جزئی :

• بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار
• بررسی موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه
• بررسی ارتباط بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل
• بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه
• تعیین میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری در واریکوسل درجه 1 ، 2 و 3

 

فرضیات

• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد.
• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه ممکن است وجود داشته باشد
• رابطه ای بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل ممکن است وجود داشته باشد
• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه ممکن است وجود داشته باشد
• میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری با درجه های واریکوسل ارتباط دارد

 

سوالات پژوهشی :

پرسش اصلی :

میزان باروری بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نابارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری  چقدر است ؟