فهرست مطالب

 

عنوان                                                                                                                               صفحه

خلاصه فارسی…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1

مقدمه ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2

 

فصل اول: کلیات

1-1. ضرورت و اهمیت موضوع………………………………………………………………………………………………………………. 5

1-2. بیان مساله ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5

1-3. اهداف………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6

فصل دوم: بررسی متون و مطالعات دیگران در این زمینه

2-1. مروری بر روش‌های استخراج مایع- مایع و میكرواستخراج مایع- مایع……………………………………… 8

2-1-1. میكرواستخراج فاز مایع……………………………………………………………………………………………………………… 8

2-1-1-1. میكرواستخراج فاز مایع با تك قطره……………………………………………………………………………………. 8

2-1-1-2. میكرواستخراج فاز مایع با فیبر توخالی……………………………………………………………………………. 11

2-1-1-2-1. اصول استخراج و سیستم‌های مختلف در استفاده از HF-LPME…………………………… 12

2-1-1-2-2. جنبه‌های عملی و پیكربندی‌های مختلف HF-LPME…………………………………………….. 15

2-1-1-2-3. میكرواستخراج فاز مایع از فضای فوقانی با فیبر توخالی……………………………………………. 18

2-1-1-3. میكرواستخراج فاز مایع با بهره گرفتن از انجماد حلال استخراج كننده……………………………… 21

2-1-1-4. میكرواستخراج فاز مایع- مایع پخشی (DLPME)………………………………………………………….. 21

2-1-2. استخراج فاز جامد…………………………………………………………………………………………………………………… 22

2-2. كروماتوگرافی………………………………………………………………………………………………………………………………… 22

2-2-1. دسته‌بندی روش‌های كروماتوگرافی………………………………………………………………………………………. 23

2-2-1-1. كروماتوگرافی مایع با كارآیی بالا (HPLC)………………………………………………………………………. 23

2-2-1-2. دستگاه‌های كروماتوگرافی مایع…………………………………………………………………………………………. 25

2-2-1-2-1. مخزن فاز متحرك…………………………………………………………………………………………………………. 26

2-2-1-2-2. سیستم‌های پمپ كننده………………………………………………………………………………………………. 26

2-2-1-2-3. سیستم‌های تزریق نمونه……………………………………………………………………………………………… 27

2-2-1-2-4. ستون‌های كروماتوگرافی مایع…………………………………………………………………………………….. 28

2-2-1-2-4-1. انواع پر كننده‌های ستون………………………………………………………………………………………… 29

2-2-1-2-5. دمای پیستون………………………………………………………………………………………………………………… 29

2-2-1-2-6. آشكارسازها……………………………………………………………………………………………………………………. 29

2-2-1-2-6-1. آشكارساز فوتومتریك………………………………………………………………………………………………. 30

2-2-1-2-6-2. آشكارساز جذب فرابنفش (UV)…………………………………………………………………………….. 31

2-3. بررسی مطالعات HF-HPME ……………………………………………………………………………………………………. 32

2-4. بررسی داروی مورد مطالعه………………………………………………………………………………………………………….. 36

2-4-1. فارماكوكنتیک دارو………………………………………………………………………………………………………………….. 36

2-4-2. مكانیسم اثر دارو……………………………………………………………………………………………………………………… 37

2-4-3. موارد مصرف دارو…………………………………………………………………………………………………………………….. 37

2-4-4. دوز مصرفی دارو………………………………………………………………………………………………………………………. 38

2-4-5. موارد منع مصرف و احتیاط……………………………………………………………………………………………………. 39

2-4-6. عوارض جانبی…………………………………………………………………………………………………………………………. 39

2-4-7. تداخلات…………………………………………………………………………………………………………………………………… 40

2-4-8. اشكال دارویی………………………………………………………………………………………………………………………….. 41

2-4-9. خصوصیات فیزیكی دارو…………………………………………………………………………………………………………. 41

2-5. اهمیت اندازه‌گیری آریپیپرازول………………………………………………………………………………………………….. 42

2-6. اهداف……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 42

فصل سوم: مواد و روش‌ها

3-1. مواد شیمیایی و تجهیزات دستگاهی………………………………………………………………………………………….. 44

3-1-1. مواد شیمیایی، استانداردها و نمونه‌های حقیقی…………………………………………………………………… 44

3-1-2. تجهیزات دستگاهی…………………………………………………………………………………………………………………. 44

3-2. روش

 استخراج……………………………………………………………………………………………………………………………… 45

3-2-1. استخراج به اختصار طی مراحل زیر انجام گرفت…………………………………………………………………. 45

3-2-2. مراحل بهینه‌سازی…………………………………………………………………………………………………………………… 47

3-2-2-1. بهینه‌سازی شرایط جداسازی……………………………………………………………………………………………. 47

3-2-2-2. بهینه‌سازی شرایط استخراج……………………………………………………………………………………………… 47

3-2-2-2-1. نوع حلال آلی……………………………………………………………………………………………………………….. 47

3-2-2-2-2. اثر pH فاز دهنده………………………………………………………………………………………………………….. 47

3-2-2-2-3. اثر pH فاز گیرنده…………………………………………………………………………………………………………. 47

3-2-2-2-4. اثر قدرت یونی فاز دهنده…………………………………………………………………………………………….. 48

3-2-2-2-5. اثر همزدن محلول آنالیت……………………………………………………………………………………………… 48

3-2-2-2-6. اثر زمان استخراج………………………………………………………………………………………………………….. 48

3-2-2-2-7. اثر دما…………………………………………………………………………………………………………………………….. 48

3-2-3. ارزیابی كارآیی روش استخراج……………………………………………………………………………………………….. 48

3-2-3-1. منحنی درجه‌بندی…………………………………………………………………………………………………………….. 48

3-2-3-2. تعیین فاكتور پیش تغلیظ (PF)……………………………………………………………………………………….. 49

3-2-3-3. تعیین تكرارپذیری (RSD)……………………………………………………………………………………………….. 49

3-2-4. آنالیز نمونه حقیقی…………………………………………………………………………………………………………………. 49

فصل چهارم: نتایج

4-1. میكرواستخراج سه فازی بر پایه استفاده از فیبر توخالی متخلخل…………………………………………… 51

4-1-1. اصول تئوری…………………………………………………………………………………………………………………………….. 51

4-2. مراحل بهینه‌سازی……………………………………………………………………………………………………………………….. 54

4-2-1. بهینه‌سازی شرایط جداسازی…………………………………………………………………………………………………. 54

4-2-2. بهینه‌سازی شرایط استخراج…………………………………………………………………………………………………… 55

4-2-2-1. نوع حلال آلی…………………………………………………………………………………………………………………….. 55

4-2-2-2. اثر pH فاز گیرنده و فاز دهنده…………………………………………………………………………………………. 56

4-2-2-3. اثر سرعت همزدن محلول آنالیت……………………………………………………………………………………… 58

4-2-2-4. اثر قدرت یونی فاز دهنده………………………………………………………………………………………………….. 59

4-2-2-5. اثر زمان استخراج……………………………………………………………………………………………………………….. 61

4-2-2-6. اثر دما………………………………………………………………………………………………………………………………….. 61

4-3. تعیین پارامترهای تجزیه‌ای روش استخراج……………………………………………………………………………….. 63

4-3-1. تهیه‌ی منحنی درجه‌بندی……………………………………………………………………………………………………… 63

4-3-2. فاكتور پیش تغلیظ (PF)………………………………………………………………………………………………………… 64

4-3-3. تعیین حد تشخیص (LOD)…………………………………………………………………………………………………. 65

4-3-4. تكرارپذیری روش (RSD)………………………………………………………………………………………………………. 66

4-4. آنالیز نمونه حقیقی………………………………………………………………………………………………………………………. 66

فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری

5-1. مقایسه روش استخراجی با روش‌های گزارش شده دیگر مراجع…………………………………………….. 71

5-2. نتیجه‌گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………… 73

 

خلاصه انگلیسی………………………………………………………………………………………………………………………………….. 76

منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 77

ضمائم……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 88

فهرست  جداول

عنوان                                                                                                                                        صفحه

جدول 2-1. كاربردهای كروماتوگرافی تقسیمی………………………………………………………………………………….. 24

جدول 2-2. كاربردهای اخیر HF-LPME در استخراج گونه‌های مختلف……………………………………….. 33

جدول 4-1. خلاصه نتایج بهینه‌سازی استخراج…………………………………………………………………………………. 62

جدول 4-2. ارقام شایستگی HF-LPME داروی آریپیپرازول…………………………………………………………… 66

جدول 4-3. نتایج اندازه‌گیری آریپیپرازول در ادرار و پلاسما……………………………………………………………. 69

جدول 5-1. كارهای دیگر انجام شده بر روی آریپیپرازول  71

فهرست نمودارها

عنوان                                                                                                                                     صفحه

نمودار 4-1. بررسی نوع حلال پر كننده منافذ فیبر………………………………………………………………………… 56

نمودار 4-2. بررسی اثر تغییرات pH فاز دهنده در فرایند استخراج ……………………………………………. 57

نمودار 4-3. بررسی اثر تغییرات pH فاز گیرنده در فرایند استخراج …………………………………………… 58

نمودار 4-4. اثر سرعت همزدن بر فرایند استخراج ……………………………………………………………………….. 59

نمودار 4-5. تاثیر قدرت یونی فاز دهنده بر فرایند استخراج………………………………………………………….. 60

نمودار 4-6. تاثیر زمان بر فرایند استخراج……………………………………………………………………………………….. 61

نمودار 4-7. تاثیر دما بر فرایند استخراج………………………………………………………………………………………….. 62

نمودار 4-8. منحنی درجه‌بندی مستقیم………………………………………………………………………………………….. 63

نمودار 4-9. منحنی درجه‌بندی بعد از استخراج با هالوفایبر …………………………………………………………. 64

نمودار 4-10. منحنی درجه‌بندی بعد از استخراج با هالوفایبر جهت بررسی Linearity……………… 64

فهرست اشكال

عنوان                                                                                                                                              صفحه

شكل A. روش‌های مختلف استخراج و میكرواستخراج………………………………………………………………………….. 3

شكل 2-1. نمای جانبی از سیستم میكرواستخراج با حلال با بهره گرفتن از میله‌ی تفلونی…………………… 9

شكل 2-2. نمایی از سیستم میكرواستخراج با تك قطره الف) استخراج مستقیم از درون محلول ب) استخراج از فضای فوقانی 11

شكل 2-3. اصول استخراج HF-LPME الف) دو فازی ب) سه فازی………………………………………………. 13

شكل 2-4. الف) سیستم HF-LPME براساس پیكربندی U شكل ب) پیكربندی میله‌ای ………….. 16

شكل 2-5. طرح شماتیک از سیستم HF-LPME…………………………………………………………………………….. 17

شكل 2-6. الف) شمایی از سیستم HF-LPME از حجم زیاد و ب) سیستم نیمه خودكار………….. 18

شكل 2-7. طرح شماتیک میكرواستخراج فاز مایع به روش الف) مستقیم و ب) فضای فوقانی…….. 20

شكل 2-8. شمایی از یک دستگاه HPLC………………………………………………………………………………………….. 25

شكل 2-9. یک حلقه نمونه‌برداری كروماتوگرافی مایع………………………………………………………………………. 28

شكل 2-10. سلول آشكارساز فرابنفش برای HPLC………………………………………………………………………… 31

شكل 2-11. ساختار شیمیایی آریپیپرازول………………………………………………………………………………………… 36

شكل 3-1. نمایی از استخراج دارو به روش HF-LPME در آزمایشگاه…………………………………………… 46

شكل 4-1. كروماتوگرام تزریق محلول آبی آریپیپرازول در شرایط بهینه جداسازی……………………….. 55

شكل 4-2. الف) كروماتوگرام ادرار شاهد ب) كروماتوگرام نمونه ادراری  ppm1……………………………. 67

شكل 4-3. الف) كروماتوگرام پلاسما شاهد ب) كروماتوگرام نمونه پلاسما  ppm5/0 ………………………..68

   خلاصه فارسی

آریپیپرازول یک داروی ضد سایکوز آتیپیکال است که با ترکیبی از فعالیت آنتاگونیستی رسپتور 5-HT2A و پارشیال آگونیستی رسپتورهای5-HT1A  و D2 دوپامین اثر درمانی خود را نشان می‌دهد. این دارو در درمان اسکیزوفرنی، اختلالات دو قطبی تیپ I و به عنوان درمان کمکی در افسردگی ماژور استفاده می‌شود.

در مواردی كه پاسخ مناسب از دارو دیده نشده، اندازه‌گیری سطوح پلاسمایی به منظور رساندن آن به مقادیر لازم قبل از قطع دارو و جایگزین کردن دیگر داروهای ضد سایکوز ضروری است. با توجه به اینکه سطح پلاسمایی آریپیپرازول به مقادیر نانوگرم در میلی‌لیتر می‌رسد، لذا می‌بایست از متدی استفاده کرد که قدرت شناسایی و تفکیک این دارو را در این غلظت کم داشته باشد.

در این مطالعه یک روش میكرواستخراج فاز مایع با بهره گرفتن از فیبر توخالی به همراه كروماتوگرافی مایع با عملكرد بالا (HPLC) و دتکتور UV جهت پیش تغلیظ و شناسایی آریپیپرازول در پلاسما و ادرار به كار برده شد. آریپیپرازول از 15 میلی‌لیتر محلول بازی نمونه با 8/8 :pH به داخل یک حلال آلی (اکتانول) كه در منافذ دیواره فیبر قرار داشت استخراج شد. به دنبال آن این دارو از حلال آلی به داخل فاز گیرنده ی آب با ماهیت اسیدی كه در داخل فیبر قرار داشت وارد شد. در این مطالعه فاكتورهای موثر در میكرواستخراج شامل pH فاز دهنده و فاز گیرنده، نوع حلال آلی، قدرت یونی فاز دهنده، دمای فاز دهنده، زمان استخراج و سرعت هم‌زدن بررسی و بهینه شد.

پس از استخراج دارو با شرایط بهینه فاز دهنده با8/8:pH و فاز گیرنده با 4/2: pH، حلال آلی اکتانول، زمان استخراج 45 دقیقه، دمای فاز دهنده 40 درجه سانتیگراد، دور هم‌زن 625 و بدون اضافه کردن نمک، فاكتور پیش تغلیظ 127 و حد تشخیص ng/ml 9/3 و انحراف معیار استاندارد در یک روز كاری %4/2 و انحراف استاندارد نسبی در چند روز كاری متوالی %9/3 حاصل شد.

 

مقدمه

علم شیمی تجزیه روش‌های متنوعی را برای آنالیز كمی و كیفی مواد ارائه می دهد. امروزه روش‌های جداسازی، تفكیک گونه‌ای موجود در بافت‌های پیچیده را با حد تشخیصی در حد خیلی كم (فمتوگرم) مقدور ساخته است. علاوه بر روش‌های جداسازی، مرحله‌ی آماده‌سازی نمونه نیز یكی از مهم‌ترین مراحل در روند تجزیه می‌باشد. این مرحله شامل تبدیل بافت یک نمونه حقیقی به حالتی است كه برای تجزیه با یک تكنیک جداسازی و یا روش‌های دیگر مناسب باشد. می‌توان گفت مرحله آماده‌سازی نمونه برای اهداف زیر طراحی شده است:

1- حذف مزاحمت‌ها از نمونه به منظور افزایش گزینش‌پذیری روش

2- پیش تغلیظ آنالیت مورد نظر و افزایش غلظت آن به نحوی كه بتوان آنرا با دستگاه‌های تجزیه‌ای اندازه‌گیری كرد.

3- تبدیل آنالیت‌ها به فرمی كه برای شناسایی با دستگاه تجزیه‌ای مناسب باشد.

چکید

زمینه و هدف: توانبخشی یکی از راه های مهم پیشگیری از ازکارافتادگی ناشی از سکته مغزی است، لذا اتخاذ تدابیری برای افزایش کارایی آن ضروری است. آینه درمانی در برخی مطالعات اثرات مثبتی بر توانایی حرکتی بیماران داشته اما نتایج تایید شده ای در این زمینه وجود ندارد. این مطالعه با هدف تعیین تأثیر آینه درمانی بر توانایی حرکتی بیماران پس از سکته مغزی انجام شد.

روش کار: در این کارآزمایی بالینی تصادفی 50 بیمار مبتلا به سکته مغزی در بیمارستانهای قائم (عج) و امام رضا (ع)  شهر مشهد  به صورت تخصیص تصادفی در دو گروه کنترل (25 نفر)  و آینه­درمانی (25 نفر) قرار گرفتند. در گروه مداخله، آینه­درمانی  در 20 جلسه 30 دقیقه‌ای به صورت روزانه یا روزدرمیان انجام شد، به این صورت که فرد حرکات دامنه حرکتی اندام فوقانی و تحتانی را توسط سمت سالم در مقابل آینه انجام داده و تنها تصویر آینه­ای آن را مشاهده می­نمود. برنامه‌ی معمول توانبخشی (تحریک عصبی-عضلانی و حرکت درمانی) در هر دو گروه کنترل و مداخله اجرا شد. توانایی حرکتی اندام فوقانی و تحتانی قبل، حین و پس از درمان با بهره گرفتن از ابزار های بازیابی حرکتی، عملکرد حرکتی، توانایی راه رفتن، مراقبت از خود بارتل و دامنه حرکتی مفاصل مورد ارزیابی قرار گرفت. داده ­ها توسط نرم افزار spss نسخه 5/11 و آمار توصیفی و تحلیلی (آزمونهای تی، من ویتنی و کای اسکوئر و …) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته­ ها: دو گروه قبل از مداخله از نظر شاخص ­های توانایی حرکتی و متغیرهای مداخله­گر تفاوت آماری معنی­داری نداشتند(05/0p<). پس از مداخله بیماران در گروه آینه درمانی از نظر شاخص ­های عملکرد حرکتی(9/7%) ، بازیابی حرکتی(9/11%) و توانایی راه رفتن (7/4%) نسبت به گروه کنترل بهبود داشتند که این از نظر آماری معنادار بود (05/0>p). اما از نظر شاخص توانایی مراقبت از خود و دامنه حرکتی مفاصل تفاوت آماری معناداری وجود نداشت (05/0<p).

نتیجه ­گیری: آینه‌درمانی برخی شاخص‌های توانایی حرکتی بیماران سکته مغزی را بهبود می‌بخشد بنابراین توصیه می‌شود به عنوان یک روش ساده، ارزان و مددجو محور، بصورت مکمل برنامه توانبخشی در این بیماران بکار رود.

کلیدواژه ­ها: عملکرد انتهای فوقانی/تحتانی، آینه­درمانی، بازیابی عملکردی، فعالیت‌های روزمره زندگی، دامنه حرکتی مفاصل، توانبخشی سکته مغزی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان                                                                                                                  صفحه
فصل اول: معرفی پژوهش
بیان مسأله	2
اهداف پژوهش	6
فرضیات پژوهش	6
تعریف واژه‌ها	7
پیش‌فرض‌های پژوهش	8
فصل دوم: دانستنی‌های پیرامون پژوهش
چارچوب پنداشتی	10
مروری بر مطالعات	16
فصل سوم: روش پژوهش
طرح پژوهش	27
جامعه پژوهش	27
محیط پژوهش	27
نمونه‌پژوهش	27
حجم نمونه و روش محاسبه آن   روش نمونه گیری	27   28
مشخصات واحدهای پژوهش	29
متغییرها و نحوه کنترل آن‌ ها	29
ابزار گردآوری داده‌ها و ویژگی­های آنها	30
روایی و پایایی ابزار	31
روش گردآوری داده‌ها	32
روش تجزیه و تحلیل داده‌ها	35
محدودیت‌های پژوهش	35
ملاحظات اخلاقی	36
فصل چهارم : یافته‌های پژوهش
توصیف مشخصات واحدهای پژوهش	38
یافته‌های اصلی پژوهش	48
یافته‌های جانبی	59

 

 

 

 

 

فصل پنجم: بحث و بررسی اطلاعات پژوهش
بحث و بررسی یافته­ های اصلی	76
نتیجه‌گیری نهایی	88
کاربرد نتایج	89
پیشنهادات	90
منابع
پیوست‌ها
پیوست 1 : فرم انتخاب واحد پژوهش
پیوست 2:  فرم مشخصات فردی واحد پژوهش
پیوست 3: ابزار عملکرد حرکتی
پیوست 4: ابزار توانایی راه رفتن
پیوست 5:ابزار بازیابی حرکتی برونستروم
پیوست 6 : ابزار مراقبت از خود بارتل
پیوست 7 :  فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی
پیوست 8:  کدهای اخلاقی حفاظت از آزمودنی انسانی در پژوهش های علوم پزشکی
چکیده انگلیسی
صفحه عنوان انگلیسی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول1-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب جنس در دو گروه آینه­درمانی  و کنترل	39
جدول2-4 :  میانگین سن بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه­درمانی  و کنترل	39
جدول ‌3-‌4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب بیمارستان محل مراجعه در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	40
جدول 4-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب برنامه مراجعه بیماران در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	40
جدول 5-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب سطح تحصیلات در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	41
جدول 6-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب وضعیت تأهل در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	42
جدول 7-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب شغل در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	42
جدول 8-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب درآمد ماهیانه در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	43
جدول9-4: میانگین قد و وزن و نمایه توده بدنی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	44
جدول10-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نوع سکته مغزی در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	44
جدول11-4 : میانگین مدت زمان پس از سکته بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	45
جدول12-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب سمت آسیب دیده در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	45
جدول13-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نیمکره غالب در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	46
جدول14-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب تطابق سمت آسیب دیده و نیمکره غالب در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	46
جدول15-4 : میانگین قدرت عضلانی دست و پا بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	47
جدول 16- 4 :میانگین نمرات ابزار حمایت خانواده بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	47

فهرست جداول

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
جدول 17- 4 : میانگین نمرات عملکرد حرکتی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	49
جدول 18- 4 : میانگین نمرات توانایی راه رفتن در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه ­گیری در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	51
جدول 19- 4 : میانگین نمرات بازیابی حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه ­گیری در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	53
جدول 20- 4 : میانگین نمرات مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه ­گیری در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	55
جدول 21- 4 : میانگین نمرات محدودیت دامنه حرکتی مفاصل، در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه ­گیری در دو گروه آینه­درمانی و کنترل	57
جدول 22- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی	59
جدول 23- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص توانایی راه رفتن در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی	60
جدول 24- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص بازیابی حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی	61
جدول 25- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی	62
جدول 26- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد کاهش محدودیت دامنه حرکتی مفاصل، در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی	63
جدول 27- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار درصد تغییرات عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب جنس در گروه آینه درمانی و کنترل	64
جدول 28- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب تحصیلات در گروه آینه درمانی و کنترل	65
جدول 29- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد بازیابی حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نمایه توده بدنی در گروه آینه درمانی و کنترل	66
جدول 30- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد توانایی راه رفتن در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب شغل در گروه آینه درمانی و کنترل	67
جدول 31- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب درآمد ماهیانه در گروه آینه­درمانی و کنترل	68
جدول 32- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نوع سکته در گروه آینه­درمانی و کنترل	69

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
جدول 33- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد محدودیت دامنه حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نمایه توده بدنی در گروه آینه­درمانی و کنترل		70
جدول 34- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار فلکشن زانو در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه­درمانی  و کنترل		71
جدول35- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار پلانتار فلکشن مچ پا در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه­درمانی و کنترل		72
جدول 36- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار دورسی فلکشن مچ پا در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل		73
جدول 37- 4 : مقایسه میانگین وانحراف معیار اکستنشن آرنج در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینه­درمانی و کنترل		74

 

 

 

 

 

 

عنوان                                                                                                                      صفحه
نمودار 1-2: نمودار چارچوب پنداشتی	15
نمودار 1-4: میانگین نمرات عملکرد حرکتی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	50
نمودار 2-4 : میانگین نمرات توانایی راه رفتن بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	52
نمودار 3-4 : میانگین نمرات بازیابی حرکتی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	54
نمودار 4-4 : میانگین نمرات مراقبت از خود بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	56
نمودار 5-4 : میانگین نمرات مراقبت از خود بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینه‌درمانی و کنترل	58

 

 

عنوان                                                                                                                       صفحه
شکل 1-3 : نحوه قرار گرفتن آینه در اندام تحتانی	33
شکل 2-3: نحوه قرار گرفتن آینه در اندام فوقانی	34

بیان مسأله

سکته مغزی یا حوادث عروقی مغز، شایعترین بیماری ناتوان کننده نورولوژیک در بزرگسالان می­باشد که باعث آسیب به سیستم‌های حسی، حرکتی، ادراکی، بینایی و شناختی می­ شود که درنتیجه بیماران را برای انجام فعالیت­های روزمره زندگی ناتوان می­ کند(1).

این بیماری در حدود 10 تا 12 درصد کل مرگ و میر دنیا را به خود اختصاص داده است(2). براساس آمار سازمان بهداشت جهانی وقوع سکته مغزی سالانه بین 7/2 تا 4/7 مورد در هر هزار نفر جمعیت در نوسان است (3). سکته­های مغزی سومین علت مهم مرگ در کشورهای پیشرفته می­باشند. به طوری که سالانه حدود 000/750 نفر در ایالات متحده آمریکا دچار سکته مغزی می‌شوند. حدود 000/150 نفر (000/90 زن و 000/60 مرد) به دلیل سکته مغزی و یا عوارض آن جان خود را از دست می­دهند، که از این میان 25 درصد افراد سن کمتر از 65 سال دارند. حدود 12 درصد علل مرگ در انگلستان ناشی از سکته مغزی است. حدود 7 درصد تخت­های بیمارستانی در اسکاتلند توسط بیماران مبتلا به سکته مغزی اشغال می­ شود و 6/4 درصد کل هزینه­ های بهداشتی این کشور در ارتباط با سکته مغزی می­باشد (4). شیوع سکته مغزی در کشورهای غربی بین 100 تا 300 در هر 100 هزار نفر در سال متغیر است. در آسیا نیز تعداد کسانی که در اثر سکته مغزی جان خود را از دست می­ دهند نزدیک به کسانی است که به دنبال بیماری­های قلبی می­میرند (5). براساس آمارهای موجود در مرکز آمار ایران، تعداد مبتلایان به سکته مغزی 270 مورد در هر 100 هزار نفر محاسبه شده است (2) و بروز سالیانه آن 149-113 نفر در هر 000/100 نفر جمعیت برآورد شده که با مسن­تر شدن جمعیت در سال­های آینده بر میزان آن افزوده خواهد شد (6).

سکته مغزی پس از بیماری­های قلبی-عروقی و نئوپلاسم­های بدخیم سومین عامل مرگ و میر در جهان به شمار می‌رود. این مشکل دلیل عمده­ای برای مرگ و میر، ناتوانی و افت کیفیت زندگی است(6). این بیماری یک مشکل شایع بهداشتی و نیز یکی از شایعترین بیماری­های نورولوژیک تهدیدکننده حیات و از علل اصلی ناتوانی‌های شدید و خانه‌نشین شدن افراد است (3, 7).

سکته مغزی دلیل عمدۀ ناتوانی است که نیاز به مراقبت در منزل دارد و مهمترین عامل ایجاد ناتوانی‌های طولانی مدت در تمام دنیاست (2). یک سوم بیمارانی که دچار سکته مغزی می­شوند ناتوانی­ های دائمی را تجربه می­ کنند. از بین بیماران مبتلا به سکته مغزی فقط 13 درصد قادر به بازگشت به شغلشان هستند. سکته مغزی یک واقعه بسیار مهم در زندگی است که منجر به تغییرات جسمی، روانی و عملکردی در زندگی فرد می­ شود. سکته مغزی یک حادثه غیرقابل پیش ­بینی و ویرانگر برای بیمار و خانواده اوست، به عبارتی یک بیماری خانوادگی است، بطوری که زندگی بیمار و خانواده وی پس از سکته مغزی دچار تغییراتی می­ شود، که به صورت قبل از سکته برنخواهد گشت (5). علاوه براین سکته مغزی بر روی مراقبین، ارائه کنندگان خدمات سلامتی و اجتماعی نیز تأثیرات قابل توجهی دارد و عامل 5 درصد از بستری­های بیمارستانی به صورت حاد می­باشد (6) ولیکن امروزه با توجه به پیشرفت‌های موجود در تشخیص و درمان نظام سلامت، با تعداد بیشتری از این بیماران نسبت به گذشته روبرو است و علاوه بر مرگ ناشی از آن، اختلالات و معلولیت‌های جسمانی به جامانده از این بیماری‌ها، از لحاظ مراقبت‌های پزشكی و پرستاری در بیمارستان و منزل، به صورت یک معضل اجتماعی بزرگ درآمده است، از این رو، این بیماری به عنوان یكی از عوامل عمده از كارافتادگی به شمار می ­آید و هزینه اقتصادی زیادی را بر جامعه تحمیل می‌كند(3). در کشور انگلستان هزینۀ درمان و بازتوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی 4 درصد بودجه خدمات بهداشتی را شامل می‌شود و نیز سهم عمده­ای از هزینه 40 میلیارد دلاری که سالانه در آمریکا صرف بیماران سکته مغزی می­ شود، به مراقبت طولانی مدت و توانبخشی بعد از بیماری اختصاص دارد. بنابراین بهبود و توسعه روش های درمانی مؤثری که مرحله بهبودی بعد از حادثه را دربرگیرد، از لحاظ درمانی، اجتماعی و اقتصادی اهمیت حیاتی دارد(2).

اختلال حسی و حرکتی شدید در اندام منجر به ناتوانی در مراقبت از اندام و آسیب آن می­­شود. شایع­ترین عارضه و بدترین علامت بالینی ناشی از سکته مغزی، ناتوانی­ های حرکتی از جمله همی­پلژی و همی­پارزی است(8-9). حدود 85 درصد از افرادی که دچار سکته مغزی شده ­اند همی­پارزی را تجربه می­ کنند، اگرچه شدت و تنوع اختلالات در بیماران با همی‌پلژی و همی­پارزی، به محل و وسعت ضایعه بستگی دارد، ولی اختلالات عملکرد حرکتی از عمده­ترین تظاهرات بالینی همی‌پارزی است، که اجرای فعالیت‌های روزمره زندگی و شغلی و تفریحی، را برای بیماران دشوار و یا غیرممکن می‌سازد (10). همان طور که مطالعات نیز نشان می­دهد حدود 53 تا 24 درصد از این بیماران پس از سکته مغزی به استقلال می‌رسند (11). کاهش قدرت، سرعت و کنترل حرکت در 60 تا 78 درصد بیماران دیده شده که سبب کاهش توانایی‌های عملکردی آنان می‌شود. اختلال حس سمت مبتلا، این عارضه را تشدید می­نماید که گاهی اوقات به صورت انکار اندام ظاهر می‌شود(9).

حدود 55 تا 75 درصد بیماران پس از سکته مغزی محدودیت در عملکرد اندام فوقانی را تجربه می­ کنند، لذا اتخاذ تدابیری برای بهبود آن ضروری است. روش­های درمانی متنوع برای بهبود اختلالات ناشی از این بیماری شامل استفاده از داروهای شل کننده عضلات، ضددردها، استفاده از ماساژ، تحریکات الکتریکی، حرکات درمانی و جراحی پیشنهاد شده است (10). بنابراین بررسی و شناخت عوارض حسی و حرکتی به جای مانده از این بیماری اهمیت دارد زیرا با شناخت و درک این گونه عوارض، فرایند درمان و پیشگیری از ناتوانی بهتر انجام می­گیرد و از عوارض متعاقب آن جلوگیری به عمل می­آید(8).

برخی از مداخلات حرکت­درمانی که اثر آنها در بهبود کنترل و توانایی حرکتی بیماران در اندام تحتانی و فوقانی پس از سکته مغزی مورد ارزیابی قرار گرفته است، شامل تمرینات کششی، هماهنگی و تعادلی، تحرک بخشی عملکردی و ماساژ، تمرینات تقویتی (ایزومتریک، ایزوتونیک، ایزوکینتیک)، هوازی، تمرینات راه رفتن، تمرینات نوار گردان و تمرینات پله، آموزش ورزش در بازوی پارستزیک، آموزش متمرکز بر اختلالات[1] در بازو، تحریک الکتریکی عملکردی، توانبخشی به کمک ربات ها و آموزش دوطرفه بازو می­باشد(10, 12).

در حال حاضر نیز برای بهبود توانایی­های حرکتی در هفته اول پس از سکته مغزی از درمان­های فیزیکی شامل بازآموزی عصبی-عضلانی و همچنین تمرینات عملکردی پیش از راه رفتن از جمله فعالیت­های انتقال وزن در حالت نشسته یا ایستاده و حفظ موقعیت بدون کمک، تمرینات ذهنی، تمرین حرکتی دوطرفه، تحریک الکتریکی عصبی عضلانی، روباتیک درمانی، تحریک حرارتی و… استفاده می‌شود(13).

با این حال بسیاری از پروتکل های درمانی برای پارستزی اندام فوقانی به تمرینات فشرده، تعامل بیمار با پرستار و درمانگر به صورت چهره به چهره، کتابچه­های راهنما و آموزش به مدت چند هفته نیاز دارد که باعث می­ شود ارائه درمان فشرده برای همه بیماران دشوار باشد(12). با اینکه توانبخشی سکته مغزی از پیشرفت­های قابل توجه در درک بهبودی بعد از سکته مغزی و توسعه تکنیک­ها برای اصلاح فرایندهای بهبودی بهره برده است. اما هنوز بیماران با همی­پلژی بعد از سکته مغزی اغلب از اختلال عملکرد حرکتی اندام­ها رنج می­برند که به اختلال در کنترل حرکت و ناتوانی عملکردی نظیر ضعف عضلانی، تون عضلانی غیرطبیعی و ناهماهنگی منجر می­گردد. در اکثر بیماران، بیشترین بهبودی در 3 ماه اول رخ می­دهد اما به تدریج در شش ماه بعد از شروع همی‌پلژی و برنامه توانبخشی به یک کفه می­رسد. بنابراین، استراتژی­ های توانبخشی لازم است تا بهبود عملکرد را در بیماران سکته مغزی هرچه بیشتر و سریع تر به حالت قبل برگرداند، برای این منظور باید از روش‌های درمانی نو و ابتکاری بهره برد(13).

پایۀ توانبخشی سکته مغزی براین فرض استوار است که بیماران پس از سکته مغزی تا حدودی به صورت  خودبخودی و نیز یادگیری و تمرین، بهبود خواهند یافت. سازماندهی مجدد در مغز برای کنترل حرکات، به میزان زیادی با تمرین بهبود می‌یابد بنابراین برای کسب نتایج بهتر، لازم است تکنیک­های توانبخشی در جهت رفع نقایص حرکتی خاص بیماران برنامه‌ریزی شوند. استفاده از برنامه‌های مکمل تأثیر برنامه‌های معمول و پایۀ توانبخشی را افزایش می‌دهد. با توجه به اینکه برنامه‌های توانبخشی در حال حاضر تنها در کلنیک­های تخصصی و بخش­های فیزیوتراپی و با هزینه­ های بالا صورت می‌پذیرد، وجود برنامه ­های مکمل و نو که روند بهبودی بیماران را سرعت بخشیده و توسط فرد غیرمتخصص و خانوادۀ بیمار قابل اجرا باشد، بسیار مفید خواهد بود(14) همچنین هزینۀ زیاد برنامه ­های توانبخشی که قبلاً به آن اشاره شد، ضرورت افزایش اثربخشی این برنامه‌ها را ایجاب می‌کند.

این موضوع که مغز و به خصوص کورتکس توانایی تغییر ساختار و در نتیجه عملکرد را دارد، امروزه به طور گسترده‌ای مورد قبول واقع شده است. علاوه براین مغز آسیب دیده ممکن است پتانسیل بیشتری برای ترمیم نسبت به مغز سالم داشته باشد. به نظر می‌رسد اقدامات توانبخشی یکی از اجزای حیاتی در تسهیل این تغییرات باشد. نوروپلاستیسیتی یکی از مهمترین مفاهیم پس از سکته مغزی است. در یک چارچوب کلی ترمیم پذیری یا شکل پذیری دوباره مغز ممکن است به صورت تغییر در ساختار در طول زمان و یا تغییر در عملکرد حاصل شود. قشر مغز با ارتباطات سیناپسی بی‌شماری که دارد، محل مناسبی برای تحقق این ترمیم‌پذیری است. با این تعریف، مشاهده می­ شود که تغییرات در سطح قشر مغز، ممکن است به شیوه‌های مختلف، صورت گیرد. مطالعات متعددی نشان داده است که غنی سازی محیط اطراف، آموزش مهارت­ های حرکتی و افزایش ورودی‌های حسی باعث بروز تغییراتی در سطح قشر مغز می­ شود که به معنای افزایش ارتباطات سیناپسی است (6).

این موضوع کاملاً شناخته شده است که افزایش سیگنال­های حسی از طریق شیوه ­های مختلف می‌تواند شکل پذیری[2] مغزی را بالا ببرد. فرایندهای حسی مانند بینایی، شنوایی، حس عمقی، لمس و فشار می ­تواند واسطه­ای در بازخورد اطلاعات باشد و بر عملکرد حرکتی بیمار تأثیر داشته باشد (13). علاوه براین نقایص حسی و درگیر نمودن حواس بیماران به ندرت در برنامه‌های توانبخشی بیماران سکته مغزی مورد توجه قرار می­گیرد و مطالعات اندکی نیز در خصوص تأثیر درگیر نمودن حواس بر بازیابی حرکتی اندام‌ها و به خصوص عملکرد آنها صورت گرفته است(15). همچنین مطالعاتی نشان داده­اند که سازماندهی عملکرد سیستم حرکتی از جمله قشر حرکتی اولیه می ­تواند توسط حرکت اندام­های طرف سالم بدن و مشاهده حرکات غیرفعال اندام مقابل تعدیل شوند(13).

توانبخشی حرکتی با هدف افزایش توان شکل‌پذیری سلول­های عصبی که شامل حرکت­های وظیفه محور می­باشند (مانند ریختن یک فنجان چای)، بهترین و جدیدترین روش برای توانبخشی بعد از سکته مغزی هستند. در این میان روش‌هایی مانند راه رفتن روی تردمیل با حمایت وضعیتی و کاهش قسمتی از وزن بدن، ارتوزهای[3] رباتیک جهت اندام­های فوقانی و تحتانی، تحریکات الکتریکی برنامه ­ریزی شده جهت عضلات و اعصاب و فناوری­های توانبخشی با بهره گرفتن از حقیقت مجازی و تحریکات مغناطیسی مغز از روش­های نوینی هستند که دارای اثربخشی تأیید شده و تجمعی با تمرینات حرکتی وظیفه محور می­باشند (6).

آینه­درمانی یکی از روش­های نسبتاً جدید است که بر روی حرکت اندام­های بدون آسیب متمرکز است. این روش برای اولین بار توسط راجرز راماچاندران[4] به عنوان درمانی برای از بین بردن حرکات غیرارادی و درد و فلج در اندام خیالی ابداع شد(16). پس از برنامه آینه­درمانی، بیماران بهبود حرکت و راحتی بیشتر و درد کمتری را در اندام قطع شده گزارش کردند(13). این روش درمانی در افرادی که آمپوتاسیون دست یا پا و دیگر اندام­های بدن داشته اند، بکار رفته است. همچنین در مورد استفاده موفقیت آمیز از آینه‌درمانی در بیماران مبتلا به سندرم درد پیچیده منطقه­ای[5]، آسیب عصب محیطی، پاره شدگی شبکه بازویی و پارستزی دست، بازآموزی حسی در هایپرستزی شدید بعد از صدمات دست گزارشاتی ارائه شده است(12-13).

مکانیسم آینه­درمانی از لحاظ نوروفیزیولوژی مورد بررسی قرار گرفته است. شواهد حاکی از این است که قسمت ­هایی از قشر مغز که فعال هستند با مشاهده حرکات، درگیر اجرای آن حرکات، می­شوند. حرکات آینه­ای با فعال­سازی بیشتر نیمکره مقابل برای درک اندام همراه است (17). سازماندهی عملکرد حرکتی در اطراف موضعی که تحت تأثیر سکته مغزی قرار گرفته است، باعث بهبود حرکت پس از سکته مغزی و نیز بهبود سایر مناطق مغز در نیمکره آسیب دیده می­ شود. مطالعات تصویربرداری از عملکرد مغز نشان داده که تصور حرکتی باعث افزایش تحریک پذیری قشر حرکتی اولیه در طرف مبتلا و تسهیل حرکت اندام­ها شده است(13).

در افراد سالم ایجاد توهم از طریق مشاهده حرکات دست آینه باعث افزایش تحریک­پذیری قشر حرکتی می‌شود. با این حال مکانیسم دقیق آینه­درمانی در بیماران با سکته مغزی در حد حدس و گمان باقی مانده است. بیمار با ایجاد تصویر دیداری از سمت فلج، آن را مشابه اندام سالم در حال حرکت تصور می­ کند. درنهایت، این توهم که از طریق مشاهده تصویر حرکات دست سالم در آینه ایجاد می­ شود، ممکن است باعث شود فرد از اندام فلج بیشتر استفاده کرده، در نتیجه روند عدم استفاده از اندام فلج، را معکوس می­نماید. همچنین از طریق تعدیل تحریک­پذیری قشر حرکتی، آینه­درمانی ممکن است به طور مستقیم بهبود حرکتی را تحریک نماید. در نهایت آینه‌درمانی به عنوان نوعی تمرین حرکتی است که مبتنی بر توهم و تمرینات ذهنی از حرکات اندام­ها است (17).

تعدادی از مطالعات تصویربرداری از مغز، تأثیرات آینه­درمانی را بر روی عملکرد مغز نشان داده است و شواهد نوروفیزیولوژیک نیز حاکی از کاربرد آینه­درمانی برای بهبود نیمکره­ای که دچار سکته مغزی شده است، وجود دارد. اگرچه دانش موجود در مورد تأثیر واقعی و بالینی آینه­درمانی بر عمکرد حرکتی اندام فلج، کم می­باشد (18).

برخلاف روش­های پیشرفته و گران قیمت، آینه­درمانی به عنوان یک درمان ساده، ارزان و مهمتر از همه مددجو- محور ممکن است عملکرد اندام ها را بهبود بخشد(12). این روش اخیراً به دلیل گزارشاتی مبنی بر سودمندی آن در بیماران مبتلا به اختلالات مختلف، بسیار مورد توجه قرار گرفته است (19). آینه­درمانی به عنوان یک تکنیک مکمل به همراه برنامۀ معمول توانبخشی در مراحل اولیۀ درمانی ممکن است مفید باشد. حتی استفاده از آن پس از ترخیص در منزل نیز امکان­ پذیر است. مشروط بر آن که فردی که مراقبت از بیمار را بر عهده دارد در این باره آموزش‌های کافی و درست را دریافت کرده باشد(13).

مطالعه وو بر روی بیماران با سکته مغزی مزمن، بیان می­ کند که آینه­درمانی عملکرد حرکتی و حسی را افزایش داده در صورتی که بر توانایی مراقبت از خود تأثیری نداشته است (20). نتایج مطالعه سوتبیاز نیز نشان داده است اگرچه آینه­درمانی بازیابی و عملکرد حرکتی را افزایش می­دهد اما برتوانایی راه رفتن تأثیری نداشته است(13). باوجود اینکه بعضی از مطالعات انجام شده تأثیر آینه­درمانی را بر برخی از جنبه­ های حرکتی مورد بررسی قرار داد­ه­اند اما در هرکدام از آنها نارسایی­هایی وجود دارد که عبارتند از حجم کم نمونه، مطالعه برخی از جنبه­ های حرکتی و بررسی بیماران در مرحله­ ای خاص پس از سکته مغزی و ….

چکیده

هدف ما از این مطالعه بررسی تاثیر بار شناختی و سرعت راه رفتن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی در جوانان و سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن بود. 30 جوان و 32 سالمند‌ (20 سالمند با سابقه زمین خوردن و 12 سالمند بدون سابقه زمین خوردن) در این مطالعه شرکت کردند. از ایشان خواسته شد که 9 تکلیف راه رفتن بر روی تردمیل شامل راه رفتن با سرعت های کند، دلخواه و کند را به صورت منفرد یا همراه با یکی از تکالیف شناختی شمارش معکوس یا تفریق های سه تایی از یک عدد تصادفی سه رقمی انجام دهند. مقادیر فاز انحراف و میانگین مطلق فاز نسبی که به ترتیب بیانگر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی بودند برای هر یک از این شرایط محاسبه گردید. برای بررسی تاثیر عوامل مذکور بر پارامترهای راه رفتن از آزمون تحلیل واریانس سه طرفه استفاده شد. نتایج نشان دادند که اثر اصلی گروه و سرعت راه رفتن بر فاز انحراف هم آهنگی بین سگمان های لگن-ران، ران-ساق و ساق-پا معنی دار بود (01/0 p<) در حالیکه اثر بار شناختی تنها بر فاز انحراف هم آهنگی بین سگمان های ساق-پا معنی دار بود. همچنین اثر اصلی گروه بر میانگین مطلق فاز نسبی بر روابط بین سگمانهای لگن-ران، ران-ساق و ساق-پا معنی دار بود (01/0 p<) حال آنکه سرعت راه رفتن بر میانگین مطلق فاز نسبی در روابط بین سگمانهای لگن-ران و ران-ساق تاثیر معنی داری داشت (01/0 p<). نتایج ما نشان دادند که سالمندی می تواند باعث افزایش تغییرپذیری هم آهنگی درون اندامی شود درصورتیکه زمین خوردن، افزودن بار شناختی و افزایش سرعت راه رفتن این تغییرپذیری را کم میکنند. بعلاوه زمین خوردن و شرایط دشوار راه رفتن، دینامیک هم آهنگی را به سمت هم فازتر شدن سوق میدهند که گمان می شود ساز و کاری برای کاهش تلاش کنترلی توسط سیستم کنترل گر باشد.

 

کلمات کلیدی:

بار شناختی، سرعت راه رفتن، سالمندی، زمین خوردن و فاز نسبی پیوسته.

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                                                 شماره صفحه

مقدمه و کلیات ………………………………………………………………………………………………. 1

1-1       سالمندی.. 1

1-2       اهمیت زمین خوردن در سالمندان. 5

1-3       زمین خوردن حین راه رفتن.. 9

1-4       شناخت و کنترل حرکات چند تکلیفی.. 11

1-5       راه رفتن دو تکلیفی.. 16

1-6       هماهنگی درون اندامی حین راه رفتن.. 17

1-7       بیان مسئله و ضرورت انجام طرح.. 20

1-8       تعریف مفاهیم ومتغیرهای اصلی تحقیق: 22

1-9       هدف از اجرای تحقیق: 27

1-9-1          هدف کلی: 27

1-9-2          اهداف جزئی: 27

1-9-3          اهداف کاربردی: 29

1-10     فرضیات و سوالات تحقیق: 29

مروری بر منابع ……………………………………………………………………………………………. 31

2-1       مقدمه. 32

2-2       مطالعات در زمینه راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 33

2-3       تکالیف ثانویه. 34

2-4       راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 39

2-5       مطالعات در زمینه بررسی هم آهنگی بین مفصلی حین راه رفتن در سالمندان. 45

2-6       آزمون ها، پارامترها و ایزارها: 46

2-7       یافته ها: 47

مواد و روش ها ……………………………………………………………………………………………. 49

3-1       نوع مطالعه: 50

3-2       جامعه و نمونه مورد مطالعه و روش نمونه گیری و گروه بندی: 51

3-3       معیارهای ورود به مطالعه: 51

3-4       حجم نمونه: 52

3-5       ابزار و روش های گردآوری اطلاعات: 52

3-6       روش انجام کار: 56

3-7       روش تحلیل داده های راه رفتن: 61

3-8       روش های آماری تجزیه تحلیل داده ها: 66

3-9       ملاحظات اخلاقی: 67

نتایج… 69

 

4-1       نتایج بررسی تکرار پذیری آزمون-باز آزمون. 71

4-2       بررسی ویژگیهای توصیفی متغیرهای زمینه ای و روابط بین سگمانی اندام های تحتانی.. 72

4-3       بررسی نتایج  حاصل از آنالیز تفاوت ها در DP و MARP تحت تاثیر سه عامل گروه، بار شناختی و سرعت راه رفتن. 83

 

4-4       بررسی نتایج  حاصل از آنالیز تفاوت ها در نمره عملکرد شناختی تحت تاثیر دو عامل گروه و سرعت راه رفتن. 93

4-5       نتایج بررسی همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره های پرسشنامه ها و آزمون های عملکردی 97

4-5-1          همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره پرسشنامه FES. 97

4-5-2          همبستگی بین پارمترهای راه رفتن و زمان آزمون TUG.. 97

4-5-1          همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی BBS. 98

4-5-2          همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی در هر یک از گروه های سالمند …………………………………………………………………………………………………………………. 99

 

بحث و نتیجه گیری… 101

 

5-1       تغییر پذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……………………………………………….. 103

5-1-1          تاثیر سالمندی و سابقه زمین خوردن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……………………………………………………………………………………………………………………. 103

5-1-2             تاثیر تکلیف دوگانه بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……….. 106

5-1-3             تاثیر سرعت راه رفتن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……… 110

5-2       اجرای عملکرد شناختی. 112

5-2-1          تاثیر سالمندی بر اجرای عملکرد شناختی.. 112

5-2-1          تاثیر سرعت بر اجرای عملکرد شناختی.. 113

5-3       همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و آزمون های تعادل و تحرک عملکردی.. 115

5-4       محدودیت ها: 117

5-5       پیشنهادات: 118

پیوستها.. 119

منابع …………………………………………………………………………….. 136

 

 

 

فهرست تصاویر

عنوان                                                                                                                                 شماره صفحه

تصویر ‏1‑1 نمودار رشد جمعیت سالمندی در ایران بین سال های 1996 تا 2009.. 3

تصویر ‏1‑2 ‏  هرم سنی جمعیت ایران در سال های 1995 (الف)، 2000 (9)، 2025 (پ) و 2050 (ت) 4

تصویر ‏1‑3  نمودار فراوانی زمین خوردن در سالمندان. 5

تصویر ‏1‑4 نرخ بستری شدن در بیمارستان در گروه های سنی مختلف… 6

تصویر ‏1‑5 ‏چرخه معیوب زمین خوردن و ترس از آن. 7

تصویر ‏1‑6   ‏ مرزهای پایداری در تکالیف ایستادن، راه رفتن و نشستن.. 9

تصویر ‏1‑7  ‏ نقشه فاز حرکات مفصل ران طی سه گام راه رفتن.. 18

تصویر ‏2‑1 فراوانی کاربرد تکالیف شناختی در مطالعات پیشین.. 38

تصویر ‏2‑2 سیستم GAITRite. 39

تصویر ‏2‑3  نمونه ای از حسگرهای اینرشیال در بررسی های کنترل حرکت… 40

تصویر 3-1 محیط آزمایشگاه تحلیل حرکت ……………………………………………………………………………… 56

تصویر ‏3‑2 محل قرارگیری مارکرها 58

تصویر 3-3  فرد مورد آزمون حین انجام تکلیف راه رفتن……………………………………………………………….60

تصویر 3-4  داده های خام سیستم تحلیل حرکت Qualisys…………………………………………………………….60

تصویر ‏3‑5 نقشه ی فاز. 61

تصویر ‏3‑6 زاویه فاز. 622

تصویر ‏3‑4  – منحنی mean ensemble فاز نسبی.. 64

تصویر 4-1 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه  بر میانگین های  DP ………………………………………..86

تصویر 4-2 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه  بر میانگین های MARP …………………………………..87

تصویر 4-3 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی بر میانگین های  DP ……………………………………88

تصویر 4-4 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی  بر میانگین های MARP ……………………………89

تصویر 4-5 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های  DP  …………………………..90

تصویر 4-6 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های MARP …………………….91

تصویر 4-7 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی گروه بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچیده (ب) …………………………………………………………………………………………………………………………94

تصویر 4-8 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی سرعت راه رفتن بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچده (ب)……………………………………………………………………………………………………….95

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                                 شماره صفحه

جدول ‏1‑1 ‏ عوامل خطرآفرین زمینه ساز زمین خوردن در سالمندان. 8

جدول ‏2‑1 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 35

جدول ‏2‑2 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 37

جدول ‏2‑3  پارامترهای راه رفتن بررسی شده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 42

جدول ‏3‑1 جدول متغیرها 68

جدول ‏4‑1 آمار توصیفی متغیرهای زمینه ای در  سه گروه جوانان و سالمندان بدون سابقه زمین خوردن و با سابقه زمین خوردن  73

جدول ‏4‑3 میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی  اندام تحتانی در سالمندان بدون سابقه زمین خوردن (20 نفر) 77

جدول ‏4‑4   میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی اندام تحتانی در سالمندان با سابقه زمین خوردن (12 نفر) 80

جدول ‏4‑5  تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر DP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA.. 84

جدول ‏4‑6 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر MARP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA   85

جدول 4-7 فراوانی شرکت کنندگان، میانگین نمرات عملکرد شناختی در گروه های جوانان، سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن ………………………………………………………………………………………………………..91

‏‏ جدول 4-8 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر نمره عملکرد شناختی ساده و پیچیده بر اساس آزمون ANOVA ………………………………………………………………………………………………………………..91

جدول 4-9 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی Berg Balance Scale  ………………………………………………………………………………………………………………………………..97

جدول 4-10 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی Berg Balance Scale و Timed Up and go در سالمندان با سابقه زمین خوردن ……………………………………………………………………………………………………………………………………………99

1-1    سالمندی

سالمندی بخشی از فرایند زیستی است که تمام موجودات زنده از جمله انسان را در بر می گیرد. از دیدگاه زیست شناسی، پیری عبارت است از تغییرات زیستی که در نحوه حیات موجود زنده و در طول زمان ظاهر می شود. این تغییر با کاهش ظرفیت انطباق فرد با شرایط ناگهانی و ناتوانی در ایجاد تعادل مجدد همراه بوده و به تدریج دگرگونی هایی را در ساختار و عملکرد اعضای مختلف بدن فرد به وجود می آورد (1-2). جمعیت شناسان آغاز سن پیری و دوران سالخوردگی را از روی گروه های سنی تعیین می نمایند. این تقسیم بندی معمولاً به دو صورت انجام می گیرد. نخست، گروه های سنی 9-0، 59-10، و 60 سال به بالا؛ دوم گروه های سنی 14-0، 64-16، و 65 سال به بالا. با توجه به گروه بندی های مذکور، به ترتیب سنین 60 و 65 سالگی آغاز سالخوردگی محسوب می گردند. اگرچه در كشورهای پیشرفته، با توجه به افزایش امید به زندگی، ملاک دوم یعنی 65 سالگی به عنوان سن شروع سالمندی تعیین شده است اما از

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                                                                                                                               شماره صفحه      

چکیده فارسی……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..ز   چکیده انگلیسی……………………………………………………………………………………………………………………………………….ی

فصل اول- کلیات

1-1. بیان مسئله…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2

1-2. اهمیت و ضرورت پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………….. 4

1-3. اهداف پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5

1- 4. سؤالات پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5

فصل دوم – مبانی نظری   2-1. پیشینه ی پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7 2-1-1. آثار جهانی…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7 2-1-2. آثار داخلی…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9 2-1-3. جمع بندی…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 16 2-2-1. نظریه ی گفتمان…………………………………………………………………………………………………………………………………… 18 2-2-2. نظریه ی گفتمان لاکلا و موفه………………………………………………………………………………………………………………… 19 2-3. سیر آزادی با تاکید بر نظریه ی برلین………………………………………………………………………………………………………….. 24 2-4. آزادی در گفتمان غرب…………………………………………………………………………………………………………………………….. 29 2-5. نگاهی اجمالی به آزادی از مشروطه تا انقلاب اسلامی………………………………………………………………………………….. 30   2-6. آزادی در گفتمان اسلام سیاسی…………………………………………………………………………………………………………………. 32 2-7. چهارچوب نظری……………………………………………………………………………………………………………………………………. 36

فصل­ سوم – روش شناسی پژوهش

3-1. جامعه آماری و روش نمونه گیری…………………………………………………………………………………………………………. 41   3-2. نظریه ی گفتمان انتقادی فرکلاف…………………………………………………………………………………………………………… 43

فصل چهارم – یافته های پژوهش 4-1. تحلیل کتب درسی……………………………………………………………………………………………………………………………… 50 4-2. تحلیل مصاحبه…………………………………………………………………………………………………………………………………… 86

فصل پنجم – بحث و نتیجه گیری   5-1. نتیجه گیری……………………………………………………………………………………………………………………………………. 111 5-2. بحث…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 113

چکیده:

در این پایان نامه یک مسئله حساب تغییرات با بهره گرفتن از معادله اویلر-لاگرانژ تبدیل به مسئله مقدار مرزی می­ شود و سپس این مسئله مقدار مرزی با بهره گرفتن از اسپلاین غیر چند جمله‌ای كه به درجه پنجم تقلیل می‌یابد، حل می­ شود  و یک روش عددی از مرتبه شش بدست می ­آید و همگرایی روش نیز بحث شده است و مثالهای عددی ارائه گردیده است که شامل مطالب زیر است:

در فصل اول به ارائه تعاریف وتاریخچه مسئله حساب تغییرات پرداخته شده وهمچنین چگونگی بوجود آمدن مسئله مقدار مرزی از حساب تغییرات بررسی شده است و نیز مثالهایی از این نوع مسائل آورده شده است.

در فصل دوم تاریخچه تعریف اسپلاین و تاریخچه به­ کارگیری اسپلاین در حل معادلات دیفرانسیل بحث شده و همچنین روابط سازگار اسپلاین مثلثاتی که به اسپلاین درجه سوم تقلیل می­یابد آورده شده است.

در فصل سوم موضوع اصلی تحقیق که یافتن رابطه اسپلاین غیر­چند­جمله­ای كه به درجه پنجم تقلیل می‌یابد، محاسبه خطا و آنالیز همگرایی روش می­باشد بررسی شده است.

در فصل چهارم با بهره گرفتن از روابط بدست آمده در فصل سوم به حل عددی مسئله حساب تغییرات پرداخته و نتایج عددی آورده شده و بالاخره نتایج و پیشنهاداتی آورده شده که می ­تواند مورد استفاده پژوهشگران  قرار گیرد.

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                               صفحه

فصل اول: مقدمه و کلیات

• مقدمه …………………………………………………………………………………………………………………2
• آنالیز عددی…………………………………………………………………………………………………………3
• درونیابی……………………………………………………………………………………………………………….4
• معادله دیفرانسیل………………………………………………………………………………………………….4
• ماتریس……………………………………………………………………………………………………………….10
• بسط تیلور…………………………………………………………………………………………………………..11
• خطای برشی……………………………………………………………………………………………………….12
• فانکشینال……………………………………………………………………………………………………………12
• معادله اویلر- لاگرانژ………………………………………………………………………………………….12

• 

•  

1 -10- حساب تغییرات…………………………………………………………………………………………………..13

فصل دوم: مروری بر پیشینه تحقیق

2-1-  مقدمه  ……………………………………………………………………………………………………………….29

2-2- تاریخچه تعریف اسپلاین …………………………………………………………………………………….30

2-3- تاریخچه به­ کارگیری اسپلاین در حل معادلات دیفرانسیل …………………………………32

2-4- تعریف اسپلاین ریاضی………………………………………………………………………………………..34

2-5- تابع اسپلاین غیرچندجمله­ای درجه سه…………………………………………………………………35

 

 

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                               صفحه

فصل سوم: تجزیه و تحلیل اسپلاین غیرچندجمله­ای درجه پنجم

3-1- مقدمه………………………………………………………………………………………………………………….42

3-2- تابع اسپلاین درجه پنجم غیرچندجمله­ای……………………………………………………………43

3-3- حل عددی معادله مرتبه دوم………………………………………………………………………………49

3-4- آنالیز همگرایی…………………………………………………………………………………………………..56

3-5- محاسبه خطا……………………………………………………………………………………………………….62

فصل چهارم: نتایج عددی

4-1- مقدمه…………………………………………………………………………………………………………………67

4-2- حل عددی مسئله حساب تغییرات………………………………………………………………………68

4-3- مثال­هایی از حساب تغییرات……………………………………………………………………………….68

4-4- نتیجه ­گیری…………………………………………………………………………………………………………83

منابع…………………………………………………………………………………………………………………………….84

فهرست جداول

عنوان                                                                                                               صفحه

جدول 1-1:جدول جواب برای مثال عددی حل عددی دستگاه به روش نیوتن………………………………………….. 9

جدول 4-1: جدول قدرمطلق بیشترین خطا برای مثال 1…………………………………………………………………………71

جدول 4-2: جدول قدرمطلق بیشترین خطا برای مثال 2 ……………………………………………………………………….75

جدول 4-3: جدول قدرمطلق بیشترین خطا برای مثال 3 ……………………………………………………………………….78

جدول 4-4: جدول قدرمطلق بیشترین خطا برای مثال 4 ……………………………………………………………………….81

• مقدمه

فصل حاضر به ارائه تعاریف و مفاهیمی می‌پردازد که در سراسر تحقیق مورد استفاده قرار می‌گیرند. ابتدا تعاریفی از آنالیز عددی[1] و درونیابی[2] ارائه می‌شود. سپس تعاریفی از معادلات دیفرانسیل[3] که به جهت تجزیه و تحلیل مسائل حساب تغییرات[4] به این عرصه وارد شده‌اند، صورت خواهند گرفت و به دنبال آن انواع ماتریس‌ها[5] مطالعه می‌شود. بعد از آن به مسئله حساب تغییرات و حل مثالهایی از این نوع مسئله، پرداخته می‌شود.

فصل دوم به مروری در خصوص تاریخچه و پیشینه‌ای از تحقیقات صورت گرفته اختصاص دارد. همچنین تاریخچه به کارگیری اسپلاین[6] در حل معادلات دیفرانسیل معرفی می‌گردد و در آخر تابع اسپلاین درجه سه غیرچند جمله‌ای[7] شرح داده می‌شود.