درمانی منتخب شهر رشت در سال 1389.

چکیده

مقدمه: تغذیه­ی روده­ای یک روش ارجح و ایمن در بیماران بستری در بخش­های ویژه به شمار می ­آید که علیرغم مزایای فراوان آن دارای عوارضی از جمله آسپیراسیون تنفسی می­باشد. پنومونی ناشی از آسپیراسیون مسئول ایجاد 15 تا 20 درصد عفونت بیمارستانی و افزا یش 39 درصدی هزینه­ها می­باشد و همچنین یکی از ده علل مرگ در ایالات متحده تلقی می­گردد که با انتخاب بهترین روش تغذیه می­توان از این عارضه پیشگیری کرد.

هدف: این پژوهش به منظور تعیین میزان بروز آسپیراسیون تنفسی دو روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب و قطره­ای متناوب کیسه­ای در بیماران بستری در بخش­های ویژه انجام شده است.

مواد و روش­: در این مطالعه نیمه تجربی 72 بیمار بستری در بخش آی­سی­یو و تروما که به روش لوله­ای، تغذیه می­شدند به روش تدریجی و پس از بررسی متغیرهای زمینه­ای به دو گروه بلوس متناوب و روش قطره­ای متناوب کیسه­ای  تقسیم ­شدند. در روش بلوس متناوب، به مدت سه روز 150 تا 300 سی­سی مایع غذایی 7 بار در روز و با فاصله زمانی هر 3 ساعت  طی مدت زمان  10 تا 15 دقیقه به وسیله­ سرنگ 60 سی­سی به بیمار گاواژ می­شد و در نوع قطره­ای متناوب همان مقدار ماده­ی غذایی به مدت سه روز با کمک کیسه­ی تغذیه­ای كه به پایه سرم آویزان بود، طی مدت زمان30 تا 60 دقیقه وارد معده­ی بیمار می­شد جهت پی بردن به آسپیراسیون تنفسی  به کلیه محلول­های غذایی متیلن­بلو 1 درصد به میزان 5/0 سی­سی به هر 500 سی­سی مواد غذایی اضافه می­شد و در صورت نیاز بیمار به ساکشن، هر گاه هنگام ساكشن لوله­ی تنفسی، رنگ آبی ناشی از متیلن­بلو در ترشحات ریوی بیمار مشاهده می­شد، آسپیراسیون تنفسی برای بیمار محرز می­گردید.                                                                                                                                                نتایج: یافته­ ها نشان داد که میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب 6/5 درصد و در نوع  قطره­ای متناوب کیسه­ای 0 بوده است و آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری معنی­داری را بین دو گروه نشان نداد(47/0 > p).

نتیجه ­گیری: با توجه به عدم معنی­دار بودن میزان آسپیراسیون تنفسی در دو گروه می­توان ذکر نمود که روش بلوس متناوب هنوز هم به عنوان یک روش تغذیه­ا­ی استاندارد در کتب معرفی شده و اگر بر اساس اصول صحیح انجام گیرد خطر آسپیراسیون را کاهش می­دهد.

کلید واژه: آسپیراسیون تنفسی،بیماران بستری، تغذیه روده ای

بیان مسئله:

تغذیه از نیازهای اساسی و فیزیولوژیک انسان محسوب می­ شود. هر موجود زنده­ای جهت کسب انرژی وابسته به تغذیه مناسب می­باشد که این خود منجر به تعادل بدن و وضعیت همودینامیک فرد می شود . این نیاز زمانی که فرد در بیمارستان بستری می­گردد تغییر می­یابد و ممکن است بسته به نوع بیماری و شرایط  فرد این تغییر و دگرگونی بسیار زیاد باشد(1،2).

از جمله بیمارانی که وضعیت تغذیه­ی آنان دستخوش تغییرات وسیعی می­گردد، بیماران بستری در بخش ویژه، به خصوص آی­سی­یو است. تغذیه کافی و

 مناسب زیربنا و اساس موفقیت همه درمان­ها محسوب می­ شود که موجب تسریع در بهبودی، کاهش عوارض بیماری و کاهش هزینه­ها می­گردد . بسیاری از بیماران بستری در بخش ویژه به دلیل قرار گیری در یک شرایط پر استرس نظیر سپسیس، جراحی، تروما و نارسایی ارگان نیاز به انرژی بیشتری دارند و بنا به دلایلی نظیر کاهش سطح هوشیاری، موانع فیزیکی عبور غذا ، زخم­ها ، تومورها ، نارسایی تنفسی، عفونت­های ریوی، سوختگی و غیره  قادر به تأمین نیاز تغذیه­ای خود از راه طبیعی نیستند. لذا شدیداً در معرض خطر سوء تغذیه قرار دارند(2،3،4،5).  کاهش وزن در طی بستری در بیمارستان شایع بوده و تخمین زده شده که نیمی از بیماران بستری در اروپا و آمریکای شمالی دچار سوء تغذیه می­گردند(6).

سوء­تغذیه همچنین یک مشکل شایع در بیماران بستری در بخش آی­سی­یو می­باشد(7). بررسی­ها میزان  سوء تغذیه در بیماران بستری در آی­سی­یو را30 تا 55 درصد نشان می­د­هد که این امر منجر به ضعف عضلات قلبی، کاهش فشار خون،  نقص در سنتز کلاژن، تأخیر در بهبود زخم،  نقص سیستم ایمنی و افزایش عفونت متعاقب آن، ضعف عضلات تنفسی و نا توانی در جدا کردن بیمار از ونتیلاتور و در نتیجه افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان و بالا رفتن هزینه­ها و مرگ  می­گردد (3،4،7،8). این مشكلات در سالمندان جدی­تر بوده طوری كه براساس بررسی­های موجود، بیماران سالمندی كه وضعبت تغذیه­ی نامناسبی در طی روزهای بستری داشته اند نه تنها میزان مرگ و میر در آنها 8 برابر بیشتر بوده، حتی خطر مرگ طی 90 روز پس از ترخیص نیز، 9/2 برابر بیشتر بوده است (9).هم­چنین در مطالعه­ انجام شده بر روی بیماران بستری درآی­سی­­یو تقریباً 36 درصد بیماران، کمتر از90 درصد انرژی مورد نیاز خود را دریافت می­ کنند(10)، مطالعه­ انجام شده توسط کورا[4]  جهت ارزیابی وضعیت  تغذیه­ی  بیماران در طی 72 ساعت اول بستری، نشان داد که  میزان بروز عوارض در بیماران با سوء­تغذیه به طور معنی­داری بیش از بیماران با وضعیت تغذیه­ای مناسب می­باشد(01/0 > P)(8 ).   بنابراین، حمایت تغذیه­ای امری ضروری و حیاتی محسوب می­گردد.

به دلیل عدم توانایی بیماران در تأمین نیاز­های تغذیه­ای، لزوماً از روش تغذیه مصنوعی استفاده می­ شود که شامل تغذیه لوله­ای و وریدی می­باشد(11،12). مطالعات و شواهد ارجح بودن تغذیه روده­ای به نوع وریدی را نشان می­دهد (13،14). در این راستا اسکورلاک و همکاران[5] طی مطالعه­ ای در سال 2008 روش  تغذیه­ی روده­ای را روشی ارجح در تغذیه­ی بیماران آی­­سی­یو عنوان نمودند(15). این نوع روش تغذیه­ای در مقایسه با تغذیه وریدی، ایمن­تر، ارزان­تر و مطمئن تر بوده و فواید فیزیولوژیک متعددی دارد(16) و ازلحاظ تجویز و پایش بطور بارزتری به تغذیه وریدی برتری دارد. اپی­تلیوم روده همانند سدی در برابر تهاجم ارگانیسم­های پاتوژن عمل می­ کند و در طی تغذیه وریدی و استراحت کامل روده، آتروفی پیشرونده و گسستگی مخاط روده ایجاد می­گردد که منجر به انتقال پاتوژن­های موجود در مجرای روده به داخل گردش خون سیستمیک و در نتیجه سپتی­سمی می­­­گردد(17،18). همچنین زالوگا[7] در مطالعه­ ای در سال 2006 بیان کرد که تغذیه روده­ای باعث بهبود غشای موکوسی روده ، کاهش سپتی­سمی و کاهش ماندگاری در بیمارستان می­گردد. نتیجه بررسی انجام شده توسط آرتنین و همکاران[8] از 4000 بیمار بستری در آی­سی­یو در طی 48 ساعت اول بستری نشان داد که در بیماران دریافت کننده تغذیه­ی روده­ای در مقایسه با دریافت کنندگان نوع وریدی میزان ماندگاری در بیمارستان و همچنین میزان مرگ ومیربه طور معناداری کاهش داشت (19 ). در این رابطه سرپا و همکاران[9](2003) نیز طی مطالعه­ دیگری درسائوپائولو[10]  به این نتیجه رسیدند که تغذیه روده­ای منجر به حفظ مخاط روده، جذب بهتر مواد غذایی، بهبود پاسخ ایمنی ، کاهش هزینه­ها و عوارض می­ شود (20). هم­چنین طبق نظر انجمن تغذیه آمریکا، مرگ ومیرناشی از عفونت خون و عوارض به دنبال عفونت در بیماران با تغذیه­ی روده­ای کمتر از دریافت کنندگان تغذیه­ی وریدی می­باشد. دودک[11] به نقل از کورتز[12]  طی پژوهشی در سال 2007 جهت مقایسه اثرات تغذیه­ی وریدی و روده­ای بیان می­ کند  هنوز نیاز به تحقیقات زیادی جهت تاثیر سودمندی هر کدام از این روشها و اثر آن بر روی میزان مرگ و میروجود دارد(21).

در روش تغذیه لوله­ای ، روش غذا رسانی بر حسب محل قرارگیری لوله در دستگاه گوارش ، تحمل بیمار، سهولت دسترسی و هزینه­ها مشخص می­ شود. چهار نوع روش در این نوع تغذیه وجود دارد که شامل:  قطره­ای متناوب، بلوس متناوب، دوره ای و مداوم است. این روش­ها با بهره گرفتن از سرنگ، پمپ تغذیه­ای و كیسه­های غذایی اجرا می­گردد(5 ،17). تغذیه لوله­ای علاوه بر مزایای فراوان آن دارای عوارضی مانند اسهال، استفراغ ، تهوع ، یبوست، سندرم دامپینگ، هایپرگلیسمی، هایپر کاپنی[19] ، اختلال الکترولیتی و همچنین آسپیراسیون می­باشد (22) که با انتخاب بهترین روش تغذیه می­توان تا حدی آن را کنترل نمود. آسپیراسیون محتویات معده یکی از عوارض جدی اما قابل پیشگیری دربیماران با تغذیه لوله­ای می­باشد که حتی می تواند منجر به مرگ گردد (14،17،21). شواهد زیادی وجود دارد که نشان می­دهد، اکثریت بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه که از طریق لوله تغذیه می­شوند و همچنین تحت تهویه­ی مکانیکی هستند حداقل یک مورد آسپیراسیون را در طی روزهای تغذیه­ای خود داشته اند (23). آسپیراسیون تنفسی  باعث بروز پنومونی می­ شود (24) که به صورت تب ، لکوسیتوز ، افزایش ترشحات تنفسی، تراکم ریوی در معاینه فیزیکی همراه با ظهور یا تغییر ارتشاح در پرتو نگاری ظاهر می­گردد. که این مسئله خود منجر به افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان می­ شود(25،26،27). متنی و همکاران  نیز طی  مطالعه­ ای در سال  2008 نشان دادند که خطر بروز پنومونی در بیماران با آسپیراسیون 4 برابر بیشتر می­باشد(28). هم­چنین آمارها نشان می­ دهند که بروز پنومونی ناشی از  آسپیراسیون  7 تا 62 درصد در بیماران با تغذیه لوله­ای می­باشد(26) و یکی از شایعترین علت­های مرگ و میردر بیماران با تغذیه لوله­ای ، پنومونی ناشی ازآسپیراسیون است(27). هم­چنین پاریش در مطالعه خود نوع روش تغذیه را به عنوان یک فاکتور خطر اساسی در بروز آسپیراسیون ریوی مطرح کرد(29). با توجه با اینکه تحقیقات زیادی در مورد روش تغذیه صورت گرفته ، هنوز بر روی ایمن­ترین روش تغذیه در بیماران بد حال بحث وجود  دارد. تغذیه با سرعت کم یک روش امن در بیماران محسوب می­ شود (27) .در روش قطره­ای چون تغذیه در مدت زمان بیشتر و با سرعت کمتر انجام می­ شود منجر به کاهش نفخ شکم شده و به دلیل اینکه غذا در معده باقی نمی­ماند خطر آسپیراسیون را کاهش می­دهد(18). در همین رابطه نتایج پژوهش رونی و همکاران[24] (2002) نشان داد که تغذیه با سرعت کم و زمان بیشتر باعث کاهش حجم باقی­مانده  معده و در نتیجه کاهش بروز آسپیراسیون می­ شود(30). اما نتایج پژوهش لی و همکاران[25] (2009) در هونگ کونگ[26] نشان داد با وجود اینکه روش تغذیه قطره­ای مداوم به عنوان یک روش ارجح جهت کاهش خطرآسپراسیون به کار گرفته می­ شود اما هنوز سودمندی آن در پیشگیری ازآسپراسیون تأیید نشده است(27) . هم­چنین نتایج یافته مک لود و همکاران[27] (2007) نیز نشان داد بین دو روش تغذیه بلوس و قطره­ای از نظر وقوع آسپیراسیون تفاوتی وجود ندارد(31).

طبق تجربه­ی پژوهشگر در بخش­های مختلف بیمارستان، تغذیه بیشتر به روش بلوس متناوب با بهره گرفتن از سرنگ و در برخی موارد به شکل مداوم با بهره گرفتن از پمپ تغذیه صورت می­گیرد. با توجه به اینکه  بخش­های آی­سی­یو شهر رشت  مجهز به پمپ تغذیه­ای می­باشد و از آنجایی­که در استفاده از این پمپ­ها نیاز به فرمولای غذایی خاص بوده که به شکل آماده در بازار موجود است(17 ) ولی متاسفانه به دلیل عدم امکان دسترسی به این فرمولا در این مراکز درمانی و استفاده از مواد غذایی تهیه شده ازطرف  آشپزخانه بیمارستان و به دلیل حساسیت بالای این دستگاه­ها و سازماندهی شدن آنها با محلول­های غذایی آماده در بازار، در بسیاری از موارد دیده شده که هنوز شیوه رایج  تغذیه  در آی­سی­یوهای شهر رشت، همان روش استفاده از سرنگ می­باشد.  متأسفانه در بسیاری از موارد تغذیه بوسیله سرنگ با سرعت و فشار نامناسب انجام می­ شود که می ­تواند منجر به عوارض خطرناکی ازجمله آسپیراسیون تنفسی گردد (9 ) که این مسئله خود منجر به افزایش مدت زمان بستری و افزایش هزینه­ های بیمار و سیستم سلامت و درمان  می­گردد در صورتی که در نوع قطره­ای با بهره گرفتن از کیسه­های تغذیه­ای ، سرعت و فشار محلول غذایی یکنواخت بوده  و احتمالا  عوارض کمتری به